作者丨天津市泰達(dá)醫(yī)院  李青

編輯丨小明

一個(gè)25歲小伙子，體態(tài)較胖，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.6mmol/L，紅色箭頭提示血糖高了，見圖1。家人一看沉不住氣了，急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

圖1

空腹血糖正常值3.6~6.1mmol/L，這個(gè)結(jié)果的確高出了正常值。

但是，空腹血糖≥7.0mmol/L才診斷為糖尿病，這個(gè)小伙子是糖尿病嗎？怎么才能確診？需要治療嗎？

我國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見圖2.

圖2

當(dāng)血糖超過正常值但又無法確診為糖尿病的時(shí)候，就應(yīng)該做糖耐量試驗(yàn)，這個(gè)試驗(yàn)是糖尿病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

01

什么是糖耐量試驗(yàn)

糖耐量試驗(yàn)，也稱葡萄糖耐量試驗(yàn)，是指人體對所攝入葡萄糖的耐受能力，是診斷糖尿病的一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法。簡單來講就是口服一定量的葡萄糖后一定時(shí)間內(nèi)血糖的變化。

健康人的糖調(diào)節(jié)機(jī)制是正常的，無論吃進(jìn)多少食物，血糖都能保持在正常范圍內(nèi)，即使一次性攝入大量的糖水化合物，血糖濃度也只是暫時(shí)性地輕度升高，并且很快（2～3小時(shí)）便可恢復(fù)到正常水平，這種情況稱葡萄糖耐量正常。

當(dāng)體內(nèi)存在胰島素抵抗和/或胰島素分泌不足時(shí)，機(jī)體對糖的利用及轉(zhuǎn)化能力下降，在進(jìn)食一定量的葡萄糖后，血糖濃度便會(huì)顯著升高，而且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)至正常水平，說明機(jī)體耐糖能力減低，這種現(xiàn)象謂之“糖耐量異?！薄?/p>

糖耐量試驗(yàn)是用以確診糖尿病的一種檢查方法，臨床常用于懷疑患有糖尿病，而單憑化驗(yàn)空腹血糖又不能確診的患者，此外，也常用于對高危人群進(jìn)行糖尿病前期篩查。

02

什么人需要做糖耐量實(shí)驗(yàn)？

1、空腹血糖高于正常范圍，或者懷疑有糖尿病，但僅憑空腹血糖結(jié)果不能確定者；

2、有肥胖、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥的代謝綜合征患者；

3、有糖尿病家族史，空腹血糖正常但有乏力口渴等癥狀者；

4、反復(fù)皮膚感染、皮膚癤腫、泌尿系感染者；

5、有妊娠糖尿病病史或者分娩巨大兒的產(chǎn)婦；

6、尿糖陽性，但血糖不高者；

7、確診糖尿病后，需要檢查胰島功能者。

03

怎樣做糖耐量試驗(yàn)？

患者空腹8～10小時(shí)，在早晨8點(diǎn)之前空腹抽取靜脈血，然后將75 g無水葡萄糖粉（兒童1.75 g/kg體重）溶于300 ml溫水中，于3～5分鐘內(nèi)喝下。從喝第一口開始計(jì)時(shí)，分別于30分鐘、60分鐘、120分鐘及180分鐘時(shí)抽取靜脈血，分別測定上述5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值。

臨床工作中，也有做簡化糖耐量試驗(yàn)者，即只測空腹和服糖后2小時(shí)的血糖值。

04

糖耐量試驗(yàn)的注意事項(xiàng)

1、試驗(yàn)前1周停用一切可能升高血糖的藥物，如激素類藥物、利尿劑、避孕藥、三環(huán)抗抑郁制劑等。

2、試驗(yàn)前三天應(yīng)保持正常進(jìn)食，每天飲食中碳水化合物的含量不得低于250～300 g，否則，試驗(yàn)結(jié)果可能呈“假陽性”。這是因?yàn)椋妓衔飻z入不足，體內(nèi)胰島素分泌也相應(yīng)減少。當(dāng)糖耐量試驗(yàn)時(shí)一次喝下大量葡萄糖水，患者胰島素分泌能力一時(shí)跟不上，就會(huì)導(dǎo)致餐后血糖高于正常，出現(xiàn)假陽性。

3、應(yīng)在試驗(yàn)前一晚上九點(diǎn)開始禁食，禁食時(shí)間至少8小時(shí)，檢查必須在當(dāng)天早上7～9點(diǎn)進(jìn)行。

4、試驗(yàn)前及試驗(yàn)過程中要禁用任何食物、酒、咖啡、茶等，可適當(dāng)飲水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

5、如果受試者不能耐受葡萄糖水，也可選擇100克面粉做成的饅頭（3兩左右）來代替葡萄糖水。

6、胃切除術(shù)后會(huì)加快腸道對葡萄糖的吸收，而嚴(yán)重的肝病等患者肝臟不能相應(yīng)快速攝取葡萄糖，故上述兩種情況均不適宜做口服糖耐量試驗(yàn)，而采用靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)。具體方法是：50%葡萄糖50 ml（或每公斤體重0.5 g葡萄糖），靜脈注射，然后按口服法抽血送檢。

7、最好在每次抽血的同時(shí)，留尿測尿糖，如果尿糖從無到有，還可以確定腎糖閾。

8、發(fā)熱、感染、手術(shù)、急性心梗、腦中風(fēng)等應(yīng)激狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血糖升高，使結(jié)果呈假陽性。故應(yīng)避免在應(yīng)激狀態(tài)下做糖耐量試驗(yàn)。

9、建議被測試者的空腹血糖應(yīng)≤10 mmol/L，否則，容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。

05

如何解讀糖耐量試驗(yàn)的檢查結(jié)果？

正常人空腹血糖在3.9～6.1 mmol/L，餐后0.5～1小時(shí)血糖達(dá)高峰，但不超過11.1 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在3.9～7.8 mmol/L，餐后3小時(shí)血糖恢復(fù)至空腹水平。

1、當(dāng)空腹血糖＜6.1 mmol/L，而兩小時(shí)血糖介于7.8～11.1mmol/L之間，說明人體對進(jìn)食葡萄糖后的血糖調(diào)節(jié)能力輕度下降，稱糖耐量低減。

2、當(dāng)空腹血糖介于6.1～7.0 mmol/L之間，而兩小時(shí)血糖≤7.8 mmol/L，說明人體對進(jìn)食葡萄糖后的血糖調(diào)節(jié)能力尚好，但對空腹血糖調(diào)節(jié)能力輕度下降，稱空腹血糖受損。

無論是“糖耐量減低”還是“空腹血糖受損”，都屬于糖尿病前期，如果任其發(fā)展，很可能進(jìn)展為糖尿病人。

3、當(dāng)空腹血糖≥7.0 mmol/L，或兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，已達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

06

空腹血糖和餐后血糖的意義

空腹血糖

1、表示患者在沒有飲食負(fù)荷狀態(tài)下的基礎(chǔ)血糖水平?？崭寡恰?.0 mmol/L可診斷糖尿病。

2、可以間接反映患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌水平以及肝臟葡萄糖輸出情況。

3、可以反映患者前一天晚上用藥是否有效，能否有效控制整個(gè)夜間乃至次日清晨的血糖。

4、空腹血糖受其他因素干擾小，重復(fù)性好，可以作為糖尿病的一個(gè)重要診斷指標(biāo)。

5、可以了解胰島的基礎(chǔ)功能（即病情輕重）以及頭天晚上的用藥劑量是否合適。

餐后血糖

1、可在一定程度上反映患者胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。

2、可以反映進(jìn)食及降糖藥的使用是否合適，這是空腹血糖不能反映的。

3、有助于2型糖尿病的早期診斷，減少漏診。餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L可診斷糖尿病。在糖尿病的早期階段，患者基礎(chǔ)胰島素分泌尚能滿足空腹?fàn)顟B(tài)下糖代謝的需要，因此空腹血糖往往正常。

而進(jìn)餐以后，由于患者胰島b細(xì)胞的儲(chǔ)備功能不足，不能分泌足夠多的胰島素，從而導(dǎo)致餐后血糖升高。因此，如果僅憑空腹血糖診斷糖尿病，將會(huì)使一些早期糖尿病患者被漏診。

4、餐后高血糖是糖尿病慢性并發(fā)癥，尤其是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它對糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值要優(yōu)于空腹血糖和糖化血紅蛋白。

5、檢測餐后2小時(shí)血糖不影響正常服藥或打針，也不影響正常進(jìn)食，所以不會(huì)因臨時(shí)停藥引起血糖的大幅波動(dòng)。

07

同時(shí)還應(yīng)該做胰島素釋放試驗(yàn)

胰島素釋放試驗(yàn)與糖耐量試驗(yàn)方法一樣，同時(shí)進(jìn)行，所不同的是分別測定上述5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的胰島素及C肽水平。

正常成人空腹胰島素參考常值為5～20μU/ml，餐后胰島素峰值約為空腹時(shí)的5～10倍，峰值一般出現(xiàn)在餐后30～60分鐘，餐后3小時(shí)后接近空腹值。

早期2型糖尿病患者空腹胰島素水平正常或升高，多數(shù)在2小時(shí)達(dá)到高峰，其峰值明顯高于正常值。

糖尿病患者的胰島素釋放試驗(yàn)

可分以下3種類型

1、胰島素分泌不足型：分泌呈低水平狀態(tài)，說明胰島素分泌絕對不足，表示胰島功能衰竭或遭到嚴(yán)重破壞，見于1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿病），一般需終身胰島素治療。

2、胰島素分泌增多型：患者空腹胰島素水平正?；蚋哂谡?，食物刺激后胰島素分泌遲緩，高峰在2小時(shí)或3小時(shí)，多數(shù)在2小時(shí)達(dá)到高峰，其峰值明顯高于正常值，提示胰島素分泌相對不足，多見于2型糖尿病肥胖者。

3、胰島素釋放障礙型：空腹胰島素水平略低于正?；蛏愿?，刺激后呈遲緩反應(yīng)，峰值低于正常。多見于成年起病，體型消瘦或正常的糖尿病患者。

胰腺平時(shí)也分泌胰島素，稱基礎(chǔ)胰島素分泌，不過分泌的量不大。進(jìn)食時(shí)，胰腺就會(huì)分泌大量的胰島素，這種分泌叫餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素決定空腹血糖，而餐時(shí)胰島素胰島素分泌決定餐后血糖。

胰島素與其受體結(jié)合才能發(fā)揮作用。因?yàn)榉逝?、年齡增大等原因，胰島素受體不敏感，肝臟、肌肉等組織攝取和利用葡萄糖的能力下降，這種情況稱為“胰島素抵抗”。

在胰島素抵抗情況下，大腦誤認(rèn)為胰島素的分泌不足，就會(huì)持續(xù)的發(fā)出“信號”“命令”胰島素分泌，所以，肥胖者或者早期糖尿病患者胰島素的水平是升高的。

高胰島素血癥進(jìn)一步導(dǎo)致肥胖，并帶來其他問題。而且胰腺持續(xù)大量分泌胰島素，直到將胰腺耗竭。

這如同一臺(tái)卡車，油路、機(jī)械老化了而且超載，汽車跑不動(dòng)了還要使勁踩油門，最后發(fā)動(dòng)機(jī)被耗竭。

08

早期糖尿病及糖尿病前期患者的治療

改善胰島素抵抗，減輕胰腺負(fù)擔(dān)是早期糖尿病及糖尿病前期患者的核心治療措施，而促進(jìn)胰島素分泌可能會(huì)雪上加霜。

具體治療措施

1、飲食控制、減肥：低熱量飲食減輕胰腺負(fù)擔(dān)，降低體重；

2、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可提高胰島素受體的敏感性，治療胰島素抵抗，運(yùn)動(dòng)也可以減重；

3、使用二甲雙胍：增加周圍組織對葡萄糖的利用，增加胰島素受體敏感性，治療胰島素抵抗，減重；

4、α糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）：減少糖吸收，減輕胰腺負(fù)擔(dān)；

5、列凈類降糖藥（卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈）：促進(jìn)糖排泄，降糖，減重。

許多早期糖尿病患者，空腹血糖升高的并不明顯，而主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，而大部分患者只關(guān)注空腹血糖，而忽視餐后血糖的監(jiān)測。

我國曾做過一個(gè)大型的流行病學(xué)調(diào)查，通過進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在新診斷的2型糖尿病患者中，單純空腹高血糖占18%，空腹與餐后血糖血糖同時(shí)升高占35.4%，而單純餐后高血糖者占46.6%。

如果只關(guān)注空腹血糖測定，而忽視餐后血糖的檢測，會(huì)導(dǎo)致許多早期糖尿病患者被漏診，而失去早期治療的機(jī)會(huì)。

所以，建議空腹血糖輕度升高的患者一定要同時(shí)測定餐后血糖，最好做糖耐量試驗(yàn)。

完

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