前言

腹部器官最外層絕大多數(shù)是有筋膜包裹，其作用是對器官的三維空間位置的固定和維持。器官與筋膜之間又或多或少有脂肪填充。如將帶有筋膜的器官比喻成中間含有硬幣的餃子，那么餃子皮為筋膜，餃子餡為器官周圍脂肪，餃子餡中間的硬幣為器官。未下鍋之前的餃子整齊排列（類似胚胎發(fā)育過程），出鍋后的餃子相互堆疊（類似胚胎發(fā)育完成）。

眾所周知在胚胎的發(fā)育過程中“胃腸的旋轉(zhuǎn)”，使原本在同一平面的器官們變成擁有各自領(lǐng)地又相互接壤的三維結(jié)構(gòu)，每個三維結(jié)構(gòu)器官的筋膜相關(guān)貼合與融合，兩者的貼合之間存在無血管間隙，我們稱之為層面，兩者的融合形成融合筋膜，層面的進入即是打開融合筋膜，層面的擴大即是進入無血管間隙。無血管層面兩側(cè)分別為不同的器官的筋膜，這些筋膜質(zhì)地韌有彈性，手術(shù)分離鉗夾不易出血。器官周圍的脂肪質(zhì)地脆，內(nèi)有血管較豐富，手術(shù)分離鉗夾易破碎易出血，止血易脂肪液化，手術(shù)層面易污染?？曜訆A餃子邊（遠(yuǎn)離餡的一側(cè)）不容易夾破，內(nèi)部的油和餡不容易流出。同樣我們在分離器官周圍的筋膜時，只要保證筋膜的密封性，內(nèi)部脂肪不外露就不容易出血。

01  層面外科腹腔鏡下左側(cè)半尿路切除術(shù)

四個層面（由淺入深，翻三頁紙）：

第一個消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)層面

第二個腎上腺與腎門和腎上極的層面

第三個血管周圍層面

第四個腎臟與骨骼肌肉的層面  

第一頁紙，翻開消化系統(tǒng)。由腳側(cè)向頭側(cè)依次翻轉(zhuǎn)結(jié)腸、胰尾、脾臟。層面長度為上到膈肌下到結(jié)腸入盆處。層面深度由腳側(cè)向頭由淺入深側(cè)依次暴露生殖血管、輸尿管、腸系膜下靜脈、腹主動脈側(cè)面（結(jié)腸區(qū)域的層面深度）；腎靜脈（生殖血管）、腎上腺、脾血管（脾胰區(qū)域?qū)用嫔疃龋?。第一頁紙?nèi)容物包括結(jié)腸、結(jié)腸系膜（腸系膜下靜脈）、脾臟、胰尾、脾血管及部分胃壁。該例患者因脾臟與側(cè)腹部粘連嚴(yán)重，為不必要的損傷，故術(shù)中未分離，所以該例病人多布置一個5mm戳卡用來推胰尾和腎上腺。

  第一層紙翻開后，分離并夾閉輸尿管，沿輸尿管內(nèi)側(cè)緣向頭側(cè)分離，在輸尿管與生殖血管交叉處繼續(xù)沿生殖血管內(nèi)側(cè)向腎靜脈下方游離（為建立血管周圍層面做準(zhǔn)備）。

  第二頁紙，翻開腎上腺。術(shù)中體會正常腎上腺及其包繞的脂肪呈長扁的橢圓形。正常腎上腺高長寬厚分別為50mm，30mm，10mm（吳階平泌尿外科學(xué)）?？梢娬ＤI上腺厚度是比較薄的，用削片的動作將腎上腺從腎門及腎上極表面分離。具體方法如下：1.觀察腎上腺輪廓預(yù)判腎上腺外側(cè)緣的位置，在預(yù)判位置旁開5mm切開腎前筋膜。2.輕牽拉腎前筋膜同時帶動腎上腺，可見腎上腺與腎門周圍脂肪間層面，超聲刀輕推并采用小口穿挑凝閉。       第二頁紙翻開后此時與本次手術(shù)不相關(guān)的系統(tǒng)及器官完全分離，同時腎門的上緣已暴露（為建立血管周圍層面做準(zhǔn)備）。

  第三頁紙為腎輸尿管本身，又分為血管周圍層面和骨骼肌肉層面。在處理第一頁紙和第二頁紙時候已經(jīng)將腎門的上下緣基本處理完成，接下來需要打開動靜脈的血管鞘。

術(shù)后標(biāo)本:

術(shù)后病理:

  以前觀點僅僅是個人學(xué)習(xí)與實踐層面外科過程一點點心得體會，希望前輩、專家及同道們批評指正。     （2021-3-30——2021-4-8，金華）    

注：本文圖片及視頻多數(shù)為原創(chuàng)，轉(zhuǎn)發(fā)須注明來源，部分圖片來源于網(wǎng)路（已注明）。

術(shù)者簡介  

劉慶，主治醫(yī)師，中國性學(xué)會男性生殖分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科分會首屆青年學(xué)術(shù)委員，曾在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院不育與性醫(yī)學(xué)中心進修學(xué)習(xí)顯微外科及男科疾病診治，廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院&泌尿外科醫(yī)生學(xué)習(xí)聯(lián)盟結(jié)石線下臨床技能青年醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院&泌尿外科學(xué)習(xí)聯(lián)盟線下學(xué)習(xí)層面外科在上尿路疾病應(yīng)用。“精囊鏡檢查術(shù)”榮獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科分會第四屆“吉祥杯”優(yōu)秀手術(shù)視頻三等獎；“紅激光前列腺剜除術(shù)”榮獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科分會第五屆“吉祥杯”優(yōu)秀視頻三等獎。榮獲金華市自然科學(xué)優(yōu)秀論文三等獎。

  -指導(dǎo)老師-  

吳慧玲，主任醫(yī)師，金華市人民醫(yī)院泌尿外科主任。

金華市醫(yī)學(xué)會泌尿外科常委，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)會泌尿系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會委員，浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會泌尿男科康復(fù)專業(yè)委員會委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合盆底學(xué)組委員。擅長泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)及女性泌尿外科手術(shù)，熟練開展各類腹腔鏡手術(shù)，如腎癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等，熟練開展各類輸尿管鏡、經(jīng)尿道前列腺電切剜除、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切、女性壓力性尿失禁等手術(shù)。

聲明：本內(nèi)容僅代表嘉賓觀點，不代表學(xué)習(xí)聯(lián)盟平臺立場。本內(nèi)容僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀，不構(gòu)成實際治療建議。轉(zhuǎn)載請后臺聯(lián)系授權(quán)，侵權(quán)必究！

編輯：王靖

審核：李升

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關(guān)鍵詞:

半尿路切除術(shù),腹腔鏡,腎上腺,外科,層面,左側(cè),筋膜,血管,器官,腎門,結(jié)腸,脂肪

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