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短期健康險洗牌！監(jiān)管重拳：不得隨意停售、保證續(xù)保

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月10日 03:51

　　短期健康險全面洗牌！監(jiān)管出重拳：不得隨意停售、不得保證續(xù)保、不得虛高保額……

　　來源：國際金融報作者：唐燁

　　近日，銀保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》。

　　短期健康保險業(yè)務(wù)將迎來全面洗牌！

　　近日，銀保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》（下稱《征求意見》），對短期健康保險續(xù)保、停售、定價、銷售、理賠、退保等各環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，為投保人“排雷”。

　　其中，要求險企不得隨意停售在售的短期健康保險產(chǎn)品；每年一季度披露上一年度個人短期健康保險綜合賠付率指標(biāo)；含續(xù)保責(zé)任產(chǎn)品在保險條款中明確表述為“非保證續(xù)?！?；原先已備案的產(chǎn)品應(yīng)于2020年6月1日前停止銷售。

　　事實(shí)上，在強(qiáng)制規(guī)定前，銀保監(jiān)會早已多次“提醒”：如2018年6月發(fā)布的《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險續(xù)保問題的消費(fèi)提示》；2019年315前夕，上海銀保監(jiān)局提醒，區(qū)分長短健康險，認(rèn)清“連續(xù)”非“保證”。

　　不得隨意停售

　　之前，不少險企不顧精算規(guī)則，盲目市場跟風(fēng)推出短期健康險做大規(guī)模。產(chǎn)品賣得好就賣，賣不好就停售。而如今，這法子馬上要行不通了。

　　《征求意見》指出，保險公司不得隨意停售在售的短期健康保險產(chǎn)品，侵害保險消費(fèi)者權(quán)益。

　　保險公司停售短期健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)、銷售渠道，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費(fèi)者，并為已購買產(chǎn)品的保險消費(fèi)者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

　　保險公司主動停售保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。

　　保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時清理注銷。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新審批或備案保險產(chǎn)品。

　　保險公司銷售短期健康保險產(chǎn)品，可以不受《中國保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范人身保險公司產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)行為的通知》（下稱《通知》）第四條第一款產(chǎn)品停售的規(guī)定。

　　《通知》第四條顯示，保險公司違反監(jiān)管規(guī)定開發(fā)設(shè)計(jì)人身保險產(chǎn)品，或通過產(chǎn)品設(shè)計(jì)刻意規(guī)避監(jiān)管規(guī)定的，中國保監(jiān)會將依法進(jìn)行行政處罰，采取一定期限內(nèi)禁止申報新的產(chǎn)品、責(zé)令公司停止接受部分或全部新業(yè)務(wù)等監(jiān)管措施，并嚴(yán)肅追究公司總經(jīng)理、總精算師等責(zé)任人責(zé)任。

　　對此，一險企健康險業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人對《國際金融報》記者表示，規(guī)定不能隨意停售后，市場將會規(guī)范許多。

　　該負(fù)責(zé)人透露，實(shí)際上，目前很多公司采取將產(chǎn)品進(jìn)行定時升級等來調(diào)整費(fèi)率，比如添加一些附加服務(wù)功能來提高產(chǎn)品費(fèi)率。

　　在規(guī)范保額、免賠額上，《征求意見》指出，保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

　　“非保證續(xù)?！毙鑼懭霔l款

　　近年來，一年期及以下的短期健康險因其投保靈活和價格優(yōu)勢日益受到消費(fèi)者青睞。但市面上的產(chǎn)品對于“續(xù)?！钡谋硎觥盎影俪觥保喝绯兄Z續(xù)保、連續(xù)投保、不拒續(xù)保……令消費(fèi)者摸不著頭腦。

　　實(shí)際上，保險期間不超過一年的短期健康險，就不能保證續(xù)保。

　　根據(jù)《健康保險管理辦法》第三條，健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

　　保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

　　據(jù)了解，目前市場上僅稅優(yōu)型健康險可保證續(xù)保。而短期醫(yī)療險受疾病發(fā)生率等多種原因影響，按最開始的費(fèi)率一直續(xù)保往往難以實(shí)現(xiàn)。

　　為規(guī)范續(xù)保，此次《征求意見》要求保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“非保證續(xù)?！睏l款。

　　非保證續(xù)保條款中應(yīng)當(dāng)包含以下表述：

　　·本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，交納保險費(fèi)，并獲得新的保險合同。

　　·保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投?！薄白詣永m(xù)保”“承諾續(xù)?！薄敖K身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。

　　此外，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，《征求意見》擬規(guī)定，保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險條款中對保險期間、保險責(zé)任、除外責(zé)任、保費(fèi)繳納方式、等待期設(shè)置、寬限期設(shè)置、保險金額、免賠額、賠付比例、理賠條件、退保約定等進(jìn)行清晰、明確、無歧義的表述。

　　一季度披露綜合賠付率

　　在規(guī)范定價上，《征求意見》擬規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險產(chǎn)品價格。產(chǎn)品定價所使用的各項(xiàng)精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營實(shí)際出現(xiàn)較大偏差。保險公司可以根據(jù)不同風(fēng)險因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。

　　值得注意的是，保險公司應(yīng)當(dāng)于每年1季度，將上一年度個人短期健康保險綜合賠付率指標(biāo)在公司官網(wǎng)進(jìn)行披露。

　　綜合賠付率指標(biāo)計(jì)算公式如下：

　　再保前綜合賠付率=（再保前賠款支出+再保前未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）/再保前已賺保費(fèi)；

　　再保后綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）/再保后已賺保費(fèi)。

　　其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金）。

　　6月1日前停售原有產(chǎn)品

　　《征求意見》還在銷售、理賠、退保等方面做出了規(guī)范。

　　規(guī)范銷售上，保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計(jì)成主險產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險消費(fèi)者在購買主險產(chǎn)品的同時，必須購買該公司其他產(chǎn)品。保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計(jì)成附加險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險消費(fèi)者附加險所對應(yīng)的主險產(chǎn)品情況，并由保險消費(fèi)者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨(dú)解除附加險合同的權(quán)利。

　　規(guī)范理賠上，保險公司不得惜賠、無理拒賠。嚴(yán)禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo)，影響保險消費(fèi)者正常、合理的理賠訴求，以彌補(bǔ)因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實(shí)際經(jīng)營損失，侵害消費(fèi)者利益。

　　規(guī)范退保上，保險公司計(jì)算短期健康保險產(chǎn)品的最低現(xiàn)金價值，應(yīng)當(dāng)采用未滿期保費(fèi)計(jì)算方法，其計(jì)算公式為：最低現(xiàn)金價值=保費(fèi)×（1-m/n），其中，m為已生效天數(shù)，n為保險期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計(jì)算。這意味著，日后退保將不允許扣除所謂的手續(xù)費(fèi)。

　　在《征求意見》末寫到，本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。本通知印發(fā)前已經(jīng)備案銷售的短期健康保險產(chǎn)品，應(yīng)于2020年6月1日前停止銷售。

　　這意味著，此前的短期健康險產(chǎn)品都將對照規(guī)范，逐條改正，重新再來。

責(zé)任編輯：張譯文

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