多巴胺是什么

多巴胺是腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質(zhì)，屬于兒茶酚胺類激素，能夠與多巴胺受體、β受體、α受體結(jié)合，從而對心血管系統(tǒng)、腎臟等內(nèi)臟器官產(chǎn)生作用。傳統(tǒng)上認為，多巴胺可以增加心輸出量、提升血壓以及增加腎臟等內(nèi)臟器官血流灌注。

多巴胺的作用機制

多巴胺的藥理作用呈劑量依賴性，劑量變化中，可分別激動多巴胺受體、β1受體、α受體，但多巴胺的劑量區(qū)間并不呈開關(guān)效應(yīng)，在某個劑量區(qū)間內(nèi)其往往可同時激活不同的受體，但以某一受體激活為主。小劑量（<3μg?kg-1?min-1）多巴胺主要激活外周血管的多巴胺d1受體，選擇性擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦血管，這一作用可增加腎血流、增加腎小球濾過率，從而起到利尿、利鈉效應(yīng)；此外它還激活突觸前多巴胺d2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放。中等劑量（3-10μg?kg-1?min-1）多巴胺除激活多巴胺受體外還可以激活心臟的β1受體，從而引起正性變時和正性肌力作用（增加收縮力和速率）。大劑量（>10μg?kg-1?min-1）多巴胺還可以激活外周血管α受體，產(chǎn)生顯著的血管收縮效應(yīng)，增加周圍血管阻力，并升高血壓。大劑量多巴胺則激活腎血管α受體，使血管阻力增加，腎血流量減少。

多巴胺是腎上腺素和去甲腎上腺素的前體物質(zhì)，在酸中毒的時候，向去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化。一般來講，年齡越大，多巴胺清除越快。在長期使用β受體阻斷劑的時候，不建議聯(lián)合應(yīng)用多巴胺。

多巴胺的藥代動力學(xué)

多巴胺半衰期短（2min），靜脈注射5min內(nèi)起效，持續(xù)5-10 min。輸注后有25%多巴胺作為前體合成去甲腎上腺素，其余轉(zhuǎn)化為其他代謝產(chǎn)物。多巴胺可使用生理鹽水或葡萄糖注射液配注，一般按照公斤體重*3配成50ml，此時，1ml/h對應(yīng)的就是1μg?kg-1?min-1。要注意，多巴胺不能和頭孢類、碳酸氫鈉配伍。多巴胺推薦中心靜脈給藥，但無中心靜脈的時候，可選擇較大靜脈給藥。

多巴胺的劑量應(yīng)從1-2 μg?kg-1?min-1開始，逐步調(diào)整增加劑量，以達到預(yù)期生理效應(yīng)目標(biāo)，而不是根據(jù)上述預(yù)測的藥理學(xué)范圍來決定劑量。

既往指南中的多巴胺

關(guān)于多巴胺的使用，其實既往有很多指南，一些指南見下。

多巴胺的問題

大劑量（>10 μg?kg-1?min-1）時心律失常發(fā)生率增加，最多見的是房顫，發(fā)生率可達20.5%。最大不宜超過20 μg?kg-1?min-1。多巴胺與環(huán)丙烷、氟烷等全麻藥或者三環(huán)類抗抑郁藥合用有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險。多巴胺通過外周靜脈輸注時可能會發(fā)生藥液外滲情況，引起局部血管痙攣、收縮，導(dǎo)致組織缺血甚至壞死。一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即停止該部位輸液，早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，情況嚴重時可采用酚妥拉明稀釋液（5-10 mg溶于10 ml生理鹽水）進行局部皮下浸潤注射，以減輕局部組織反應(yīng)，減輕疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。

多巴胺在肝、腎及血漿中降解成無活性的化合物，半衰期約為2 min，經(jīng)腎排泄，約80%在24 h內(nèi)排出，尿液內(nèi)以代謝物為主，極小部分為原形，因此其不易引起蓄積中毒。對于肝腎功能不全的患者，建議從小劑量開始，之后根據(jù)患者的個體情況逐漸調(diào)整劑量。

多巴胺的禁忌證：嗜鉻細胞瘤、未控制的快速型心律失常、心室顫動。

多巴胺與休克

鑒于多巴胺的藥理作用，既往一直認為其為休克的核心用藥。2010年關(guān)于休克的大型研究表明，和去甲腎上腺素相比，在感染性休克時候，兩者病死率無差異，但多巴胺可使心律失常增；在心源性休克的時候，多巴胺組比去甲腎上腺素組病死率更高。后續(xù)的研究表明，在膿毒癥休克的時候，去甲腎上腺素和多巴胺對比，能夠降低病死率。

鑒于以上研究，有以下推薦：

1.膿毒性休克經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍持續(xù)存在低灌注者，對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，多巴胺可作為一線的血管加壓藥物（Ⅱb C）；如果可能，建議床旁超聲評估心功能狀況，對于存在心臟收縮功能減低的患者，可以使用中等劑量（3-10 μg?kg-1?min-1）的多巴胺（Ⅱb C）。

2.心源性休克應(yīng)盡早完善檢查尋找病因，評估心臟功能、容量狀態(tài)和外周血管阻力狀態(tài)；如果存在心臟收縮功能減低，可以單獨使用中等劑量（3-10μg?kg-1?min-1）多巴胺或聯(lián)合多巴酚丁胺治療（Ⅱb C）；如果同時存在外周血管阻力減低并伴嚴重低血壓（收縮壓<80 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa），可以單獨使用去甲腎上腺素或多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素治療（Ⅱb C）；但多巴胺劑量不宜過大，避免增加心律失常風(fēng)險（ⅠA）。

3.低血容量性休克不常規(guī)使用血管加壓藥，應(yīng)首選積極糾正病因的治療（ⅠA）。對于足量的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓的患者，可以使用多巴胺，使用劑量應(yīng)根據(jù)心功能、容量狀態(tài)和外周血管阻力情況調(diào)整，注意避免劑量過大而導(dǎo)致的心律失常（Ⅱb C）。

多巴胺與心衰

理論上講，心衰的時候，容量過負荷、心肌收縮力不足，這時候使用多巴胺可以起到利尿、強心的作用。但臨床研究表明（DAD-HF/DAD-HF Ⅱ研究、ROSE-AHF研究），在心衰的時候，使用多巴胺并不能起到利尿的作用，同時增加了心律失常的風(fēng)險。將心衰分為射血分數(shù)保留、射血分數(shù)降低兩組，研究發(fā)現(xiàn)，只有LVEF降低心衰（HFrEF）患者或低血壓心衰患者加用小劑量多巴胺可提高心輸出量、升高血壓、改善血流動力學(xué)并增加尿量，而在LVEF保留心衰患者（HFpEF）中則無此作用，甚至有害。而多巴胺劑量相關(guān)性研究表明，較低劑量的多巴胺可能能夠起到利尿、保護腎臟的作用，但并不改善病死率、住院時間。

對于有嚴重收縮功能障礙致心輸出量降低且經(jīng)利尿劑和血管擴張劑治療不能充分糾正的心衰患者，或出現(xiàn)低血壓甚至心源性休克的患者，可考慮應(yīng)用中等劑量多巴胺（3-10 μg?kg-1?min-1）激活β1腎上腺素能受體增強心肌收縮力，增加心輸出量；應(yīng)用大劑量多巴胺（10-20 μg?kg-1?min-1）激活α受體，收縮血管提升血壓。但同時也要關(guān)注到中等劑量多巴胺產(chǎn)生正性肌力的同時會升高肺毛細血管楔壓（PCWP）；大劑量多巴胺的收縮血管作用會降低終末器官灌注，同時增加心臟后負荷；并且隨著多巴胺劑量的增加其致心律失常的風(fēng)險也大大增加，上述情況對嚴重心功能不全患者的治療不利。有研究顯示中等劑量的多巴胺與多巴酚丁胺（7.5μg?kg-1?min-1）聯(lián)合使用較多巴胺單一藥物大劑量（15μg?kg-1?min-1）使用能更好地改善血流動力學(xué)狀況，同時可以減少α受體激活導(dǎo)致的終末器官缺血發(fā)生。因此，多巴胺用于心衰患者治療時應(yīng)根據(jù)心臟功能和血流動力學(xué)狀況而靈活采用不同的劑量范圍，以達到發(fā)揮正性肌力作用和（或）收縮血管作用。多巴胺可以用于那些需要優(yōu)先升高動脈血壓的低血壓心衰患者。尤其是快速性心律失常發(fā)生風(fēng)險低的絕對或相對心動過緩的低血壓心衰患者。

鑒于以上研究，有以下推薦：

1.推薦多巴胺（<5μg?kg-1?min-1）與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用于左室射血分數(shù)減低（HFrEF）的ADHF患者改善利尿，降低容量過負荷。（Ⅱa A）

2.多巴胺可以用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和（或）組織器官低灌注的急性心衰患者，尤其是快速心律失常發(fā)生風(fēng)險低的絕對或相對心動過緩者。（Ⅱb C）

3.多巴胺用于心衰患者治療時應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能和血流動力學(xué)狀況而靈活采用不同的劑量范圍。要注意增加劑量時其致心律失常風(fēng)險增加等不利因素。（Ⅱa C）

4. 多巴胺雖然能改善心衰患者癥狀，但缺乏生存獲益證據(jù)。（Ⅰ A）

多巴胺與腎臟

理論上講，小劑量多巴胺（<3 μg?kg-1?min-1）有增加腎血流量、改善腎灌注、促進尿鈉排出的作用。但Lauschke等應(yīng)用多普勒超聲研究發(fā)現(xiàn)多巴胺能顯著增加AKI患者的血管阻力，提示小劑量多巴胺在病理狀態(tài)人群中的效應(yīng)可能與在正常人體上的效應(yīng)有所不同。大樣本RCT試驗也表明，多巴胺并不能保護腎臟，也不能降低高?；颊叩募毙阅I衰竭發(fā)生率及短期死亡率，甚至可能會使急性腎衰竭患者的腎臟低灌注情況更加惡化。由于研究入選人群存在較大的異質(zhì)性，研究設(shè)計相差較大，且薈萃分析并未得出有效結(jié)論，目前不推薦在無低血壓的急性心衰患者中常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺。是否在Ⅰ型心腎綜合征患者中應(yīng)用小劑量多巴胺應(yīng)考慮LVEF、血壓等多方面的因素，做到個體化。因圍手術(shù)期發(fā)生AKI的主要原因是低血容量導(dǎo)致的腎臟低灌注，多巴胺在此條件下增加腎血流量、保護腎功能的臨床有效性尚未明確。目前同樣不推薦在圍手術(shù)期患者中常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺以預(yù)防或治療AKI。

鑒于以上分析，有以下推薦：

1.不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺以預(yù)防或治療AKI。（ⅠA）

2.Ⅰ型心腎綜合征患者中應(yīng)用小劑量多巴胺應(yīng)考慮LVEF、血壓等多方面的因素，在LVEF降低同時血壓偏低的心衰患者中會有獲益。（Ⅱa A）

3.不推薦在圍手術(shù)期患者中常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺以預(yù)防或治療AKI。（Ⅱb B）

來源：慢慢學(xué)重癥

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