大寶好好的,二胎怎么就“胎停”了?
2020年11月26日,38歲的露茜(化名)滿臉愁云的坐在我的對(duì)面。
“付醫(yī)生,我的大寶懷的好好的,二寶怎么就‘胎停’了?”露茜問(wèn)道。
了解病史,露茜平素月經(jīng)規(guī)律,3~5/30天,經(jīng)期4~7天,經(jīng)量中等,無(wú)痛經(jīng),孕3產(chǎn)1,2007年順產(chǎn)1健康女嬰,2008年藥物流產(chǎn)1次。之后她一直避孕,1年前露茜開(kāi)始備孕二寶,7個(gè)月前露茜查出早孕,6個(gè)月前盆腔超聲1(停經(jīng)45天)提示:宮內(nèi)胎囊1.8×1.3×0.7cm,內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊,未見(jiàn)胎芽及胎心,盆腔超聲2(15天后復(fù)查,停經(jīng)60天)提示:宮內(nèi)暗區(qū)2.2×2.0×1.5cm。提示:胎停育。
醫(yī)生安排露茜入院行清宮術(shù),手術(shù)順利,清出絨毛送染色體檢查,檢測(cè)結(jié)果顯示MPHOSPH8、ZMYM2探針擴(kuò)增,提示為13號(hào)染色體三體;PYGB、DUSP15探針擴(kuò)增,提示為20號(hào)染色體三體。
露茜既往體健,否認(rèn)手術(shù)、外傷、藥敏史。
查體:她的身高:1.52米,體重:61千克,體指數(shù)(BMI):26.40(肥胖),她乳腺發(fā)育正常(V級(jí)),無(wú)痤瘡、多毛,余查體未見(jiàn)異常。
1. 明明第一胎沒(méi)事,為什么露茜的二寶卻“胎?!??
回答:早期流產(chǎn),也就是妊娠12周前終止者,多為染色體異常、內(nèi)分泌異常、生殖免疫紊亂、感染以及血栓前狀態(tài)所致。其中胚胎或胎兒染色體異常是早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因,約占50%~60%。比如露茜本次妊娠胎停的病因就是胚胎染色體異常導(dǎo)致。
露茜這次懷孕和上次懷孕有何不同,最重要的就是年齡,懷第一胎時(shí)露茜25歲,處于女性卵巢功能的“黃金時(shí)期”,這次懷孕露茜已經(jīng)38歲,≥35歲的女性就是高齡女性了。高齡女性的生育問(wèn)題就包括:不孕發(fā)生率增加;流產(chǎn)率增加;胎兒畸形率增加;IVF(試管嬰兒)成功率低。
高齡女性妊娠能力下降的同時(shí),自然流產(chǎn)率升高,死胎發(fā)生率增加,活產(chǎn)率降低。其中>35歲流產(chǎn)率增加,45歲自然流產(chǎn)率可達(dá)50%。主要原因是染色體非整倍體發(fā)生率增加,最常見(jiàn)的是常染色體三倍體。比如露茜的胎停的絨毛染色體檢測(cè)結(jié)果顯示13號(hào)和20號(hào)染色體三體;PYGB、DUSP15探針擴(kuò)增,提示為20號(hào)染色體三體。
2. 露茜的問(wèn)題,如果還想要二寶,接下來(lái)她和老公都需要雙雙排查嗎?
回答:早期流產(chǎn)的主要原因中,胚胎和胎兒染色體異常是主要原因,約占50~60%,對(duì)于這部分流產(chǎn),我們都知道,遵循自然界優(yōu)勝劣汰的結(jié)果,我們補(bǔ)充再多的黃體酮也無(wú)益,所以對(duì)于初次妊娠出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或僅有1次的流產(chǎn)史的患者,多考慮自然淘汰所致,無(wú)需進(jìn)行過(guò)于積極的檢查和治療。
但對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn),目前叫做“反復(fù)性流產(chǎn)”患者必須對(duì)各種可能的病因進(jìn)行全面排查,并根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。我國(guó)定義為3次或3次以上妊娠28周之前的胎兒丟失,同時(shí)提出連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估。
3.孕前檢查需要查什么?
2018年指南 《孕前和孕期保健指南(2018)》的內(nèi)容包括:健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目(分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目)。
其中的孕前保?。ㄔ星?個(gè)月)通過(guò)評(píng)估和改善計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況,減少或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素,預(yù)防出生缺陷發(fā)生,提高出生人口素質(zhì),是孕期保健的前移。
一、健康教育及指導(dǎo)主要內(nèi)容包括:
(1)有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地妊娠,盡量避免高齡妊娠。
(2)合理營(yíng)養(yǎng),控制體質(zhì)量增加。
(3)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8 mg/d,或含葉酸的復(fù)合維生素[14]。既往生育過(guò)神經(jīng)管缺陷(NTD)兒的孕婦,則需每天補(bǔ)充葉酸4 mg。
(4)有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女,應(yīng)予以評(píng)估并指導(dǎo)。
(5)合理用藥,避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。
(6)避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)(如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等),避免密切接觸寵物。
(7)改變不良的生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。
(8)保持心理健康,解除精神壓力,預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問(wèn)題的發(fā)生。
(9)合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。
二、常規(guī)保?。ㄡ槍?duì)所有計(jì)劃妊娠的夫婦)
1. 評(píng)估孕前高危因素:
(1)詢問(wèn)計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況。
(2)評(píng)估既往慢性疾病史、家族史和遺傳病史,不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告之。
(3)詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史和前次分娩史,是否為瘢痕子宮。
(4)生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)(勞動(dòng))情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。
2. 體格檢查:
(1)全面體格檢查,包括心肺聽(tīng)診;
(2)測(cè)量血壓、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI);
(3)常規(guī)婦科檢查。
三、必查項(xiàng)目
包括以下項(xiàng)目:
(1)血常規(guī);
(2)尿常規(guī);
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4)肝功能;
(5)腎功能;
(6)空腹血糖水平;
(7)HBsAg篩查;
(8)梅毒血清抗體篩查;
(9)HIV篩查;
(10)地中海貧血篩查(廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū))。
四、備查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目:
(1)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(1年內(nèi)未查者);
(2)TORCH篩查[1-6,9-10];
(3)陰道分泌物檢查(常規(guī)檢查,及淋球菌、沙眼衣原體檢查)[
1-6,9-10];
(4)甲狀腺功能檢測(cè);
(5)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),針對(duì)高危婦女;
(6)血脂水平檢查;
(7)婦科超聲檢查;
(8)心電圖檢查;
(9)胸部X線檢查。
《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)(2019)》,規(guī)范對(duì)高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期的管理,以保障高齡孕產(chǎn)婦的安全,改善其妊娠結(jié)局。
高齡婦女患慢性疾病的概率增大,建議妊娠前進(jìn)行健康狀況評(píng)估,對(duì)所有計(jì)劃妊娠的高齡婦女進(jìn)行備孕指導(dǎo)。
(一)一般情況評(píng)估包括:
1. 既往史、生育史、家族史:高齡女性是否患有慢性疾病,若有慢性疾病是否穩(wěn)定,是否處于用藥期;了解高齡婦女的既往生育史,既往是否有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、出生缺陷等。既往有分娩史的高齡婦女,應(yīng)了解其既往妊娠、分娩及新生兒的情況;若前次為行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,應(yīng)了解其剖宮產(chǎn)術(shù)的指征、是否有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等
2. 體格檢查:包括呼吸、心率、血壓等生命體征檢查,并計(jì)算其妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)。
3. 常規(guī)婦科檢查:排除婦科疾病,必要時(shí)給予治療。
4. 輔助檢查:應(yīng)行子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(1年內(nèi)未查者);針對(duì)基礎(chǔ)疾病的檢查,如患高血壓及心臟疾病的高齡婦女應(yīng)進(jìn)行心功能檢查及評(píng)估,患免疫系統(tǒng)疾病的高齡婦女應(yīng)行相關(guān)的免疫抗體檢查等。
(二)遺傳咨詢:既往有遺傳病家族史、畸形兒分娩史、夫婦之一有染色體異常的高齡婦女應(yīng)進(jìn)行妊娠前遺傳咨詢,以評(píng)估是否可以生育、停止生育或妊娠后結(jié)合產(chǎn)前診斷結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)妊娠等。評(píng)估妊娠后有無(wú)高危因素及適宜的產(chǎn)前檢查方法。
(三)妊娠前健康教育
高齡妊娠易發(fā)生高血壓和糖尿病等合并癥;胎兒異常的概率增大;產(chǎn)后恢復(fù)慢,患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠前的健康教育可幫助備孕的高齡婦女了解風(fēng)險(xiǎn)并選擇適宜的防治措施。除《孕前和孕期保健指南(2018)》[4]中提到的常規(guī)妊娠前健康教育內(nèi)容外,高齡婦女還需注意:
(1)盡量將妊娠前BMI 控制在18.5~23.9 kg/m2。BMI≥25.0 kg/m2的婦女妊娠前應(yīng)適當(dāng)減重,減重速度通常不應(yīng)超過(guò)1.5 kg/周。
(2)評(píng)估基礎(chǔ)疾病的情況,是否適宜妊娠,掌握用藥指征,更換可能有致畸作用的藥物。
(四)高齡婦女是否適宜妊娠的咨詢與評(píng)估
評(píng)估計(jì)劃妊娠的高齡婦女夫婦雙方的健康狀況,是確保妊娠期母兒安全的基礎(chǔ)。有基礎(chǔ)疾病的高齡婦女妊娠前應(yīng)進(jìn)行是否適宜妊娠的評(píng)價(jià),必要時(shí)應(yīng)在相應(yīng)??七M(jìn)行評(píng)價(jià)。
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