天津市泰達醫(yī)院      李青

一個女性患者，53歲，發(fā)現(xiàn)“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”14年，長期服用“止痛藥”治療，幾年前就出現(xiàn)慢性胃、腸炎，飲食一直不好，近一段時期每天飯量加在一起不過一碗米飯。最近身體極度虛弱，走路都吃力，家人帶她來醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高而入院。

入院后進一步檢查，體重只有44kg，全身肌肉萎縮（見圖）；

手掌肌肉萎縮

小腿的肌肉萎縮

一個女性患者，53歲，發(fā)現(xiàn)“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”14年，長期服用“止痛藥”治療，幾年前就出現(xiàn)慢性胃、腸炎，飲食一直不好，近一段時期每天飯量加在一起不過一碗米飯。最近身體極度虛弱，走路都吃力，家人帶她來醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高而入院。

入院后進一步檢查，體重只有44kg，全身肌肉萎縮（見圖）；

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

1、非甾體類抗炎藥的作用和分類

非甾體類抗炎藥是一個大家族，根據(jù)其不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)大體上分為6種，我們耳熟能詳?shù)陌⑺酒チ?、消炎痛、對乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等都是這個家族的成員。

這類藥雖然有共同的作用，但不同種類的作用優(yōu)勢也不同，比如：

小劑量阿司匹林主要用于抗凝、預(yù)防血栓的形成。

撲熱息痛（對乙酰氨基酚）的降溫作用明顯，但抗炎、鎮(zhèn)痛作用相對較弱，所以只用于退燒和緩解輕度至中度疼痛，如感冒引起的頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛以及偏頭痛、痛經(jīng)等。幾乎所有的感冒藥（無論中藥、西藥）中都含有撲熱息痛。

其他種類的藥物比如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等，止痛作用明顯，主要用于痛風(fēng)急性發(fā)作，風(fēng)濕、類風(fēng)濕及各種關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎及部分自身免疫性疾病等，能緩解疼痛，治療僵硬，改善關(guān)節(jié)功能。

2、非甾體類抗炎藥的副作用

非甾體類抗炎藥的作用非常廣，但是，副作用也很多，有的副作用還很嚴(yán)重。比較嚴(yán)重的副作用有胃腸道副作用和腎損害。

胃腸道反應(yīng)：用藥后可出現(xiàn)腹部不適、胃痛、泛酸、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀，少數(shù)患者長期使用可出現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍或者消化道出血、穿孔等。

所以，建議患者飯后服用，以盡量減少對胃腸道的刺激；避免飲酒；定期進行胃腸道風(fēng)險評估；必要時，還可同時服用胃粘膜保護劑比如拉唑類藥物等。

二、非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的腎損害

非甾體類抗炎藥是目前最常見的腎毒性藥物，使用的劑量越大，使用的時間越長，發(fā)生率就越高。

非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的腎損害分為急性腎損害和慢性腎損害。

1、急性腎損害

①腎前性急性腎衰竭：

非甾體類抗炎藥可減少腎臟的血流，一次大量服用此類藥物易發(fā)生腎前性（缺血性）急性腎衰竭，如果原有腎動脈粥樣硬化、腎臟供血不好的患者更易發(fā)生。比如老年患者大量服用退燒藥，一方面藥物引起腎供血不足，另一方面退熱時大汗脫水引起血容量減少，加重腎缺血，導(dǎo)致急腎衰。

腎前性急性腎衰竭主要表現(xiàn)為尿量減少（尿量每天少于700ml），血肌酐輕至中度增高等。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥，補充血容量，糾正腎缺血，一般可完全恢復(fù)。

②急性過敏性腎炎：

如同常見的藥物過敏，常在用藥后1天或數(shù)天內(nèi)發(fā)病，用量并不大，甚至一次用藥便出現(xiàn)劇烈反應(yīng)，表現(xiàn)為少尿（尿量每天少于400ml）甚至無尿（尿量每天少于150ml），血肌酐快速升高；少數(shù)患者出現(xiàn)腎病綜合征，病理表現(xiàn)為微小病變。一些患者可能同時伴有全身過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

一經(jīng)出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，可用糖皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重者可透析治療。

2、慢性腎損害

非甾體類抗炎藥長期服用可導(dǎo)致慢性腎衰竭。早期腎損害癥狀不明顯，個別患者可能表現(xiàn)夜尿增多，但往往被忽略。中期損害可以出現(xiàn)少量蛋白尿，尿蛋白定量一般不超過1g/日，還可出現(xiàn)輕度鏡下血尿及管型尿。

晚期腎小管功能損害明顯，表現(xiàn)為夜尿明顯增多，低比重尿，血肌酐升高，慢性腎衰竭，腎萎縮等。同時，還出現(xiàn)慢性腎衰的并發(fā)癥比如腎性高血壓、腎性貧血，鈣磷代謝障礙等。

非甾體類抗炎藥導(dǎo)致慢性腎衰的治療，也要及時停藥，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，大劑量沙坦類或者普利類降壓藥以降壓、降尿蛋白和延緩腎損害，可以使用糖皮質(zhì)激素治療；同時，糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙等。

三、藥物再好，也不要濫用

自阿司匹林于1898年首次合成后100多年以來，非甾體類抗炎藥已有百余種上千個品牌上市，臨床上廣泛用于抗凝血、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解、各種骨關(guān)節(jié)炎和自身免疫性疾病的治療，為醫(yī)學(xué)做出了巨大貢獻。

這類藥具有抗炎、止痛、退熱等作用，作用譜非常廣，差不多生活中的小痛、小病都可以使用，而且這類藥多為非處方藥，不需要醫(yī)生的處方就可在藥店自行購買，所以是目前應(yīng)用最廣的藥物之一。

據(jù)統(tǒng)計，目前全世界大約每天有3000萬人在使用非甾體類抗炎藥，是全球使用最多的藥物種類之一。在為人類解除病痛的同時，濫用現(xiàn)象也呈增多趨勢，因此其安全性也越來越受到重視。最近美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認為非甾體類抗炎藥存在潛在的心血管和消化道出血風(fēng)險，要求這些藥品生產(chǎn)廠家在其說明書中提出警示。

總的來說，非甾體類抗炎藥對人類的利大于弊，貢獻大于危害，而且短期使用一般沒有問題，所以千萬不要因為副作用多而因噎廢食。但如果長期服用此類藥物，首先要明確診斷，該不該用，什么時候用，用多大量，用多長時間，用藥期間需要注意什么，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)使用，嚴(yán)格的遵從醫(yī)囑，合理用藥。

此外，新上市的選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑比如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利等，止痛作用好，消化道、腎臟等副作用小，應(yīng)盡量選擇使用。

回頭再說這位患者。

這位患者因患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，使用非甾體類抗炎藥治療沒有任何問題。但她長期服用，已經(jīng)出現(xiàn)了慢性胃腸炎和慢性腎衰。因為慢性胃腸炎，還引起她營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白等。

她的血肌酐108μmol/L，似乎不太高，但她的估算腎小球濾過率（eGFR）38.25ml/min，ECT實測為GFR42.43ml/min，屬于CKD3b期，已經(jīng)是中度腎衰，比較嚴(yán)重了。

我們給她停了原來的用藥，采用低鹽飲食，適當(dāng)補充營養(yǎng)；沙坦類降壓藥降尿蛋白、延緩腎損害；促紅素和鐵劑糾正腎性貧血；鈣爾奇和骨化三醇治療鈣磷代謝障礙等治療。

她的疾病治療，似乎存在著一個矛盾：不用非甾體類抗炎藥治療吧，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能復(fù)發(fā)加重，重又回到原來的痛苦，甚至也導(dǎo)致腎臟等其他器官損害；繼續(xù)使用這類要治療吧，腎損害會進一步加重。

解決的辦法就是，我們給她使用糖皮質(zhì)激素治療，一是繼續(xù)治療她的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而是對非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的慢性腎損害也有治療作用。

雖然糖皮質(zhì)激素也有胃粘膜損傷的副作用，甚至還會引起糖尿病等其他副作用，但利弊分析，對她而言，激素要優(yōu)于非甾體類抗炎藥。其實，對慢性腎衰合并有急性痛風(fēng)發(fā)作者，首選激素而不是非甾體類抗炎藥治療，也是這個道理。

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