作者：付虹備孕二寶，B超卻查出了子宮肌瘤，需要手術(shù)嗎？

病例1

39歲的苗女士已經(jīng)有了  一個(gè)8歲的男孩，是順  產(chǎn)的，最  近想要二寶的她來(lái)婦科做孕前檢查。  
B超結(jié)檢查，結(jié)果提示她的子宮前壁有一個(gè)大小2.6*2.1cm的肌瘤。 “付醫(yī)生，您看我長(zhǎng)了子宮肌瘤，我還能要二寶嗎？還是先需要手術(shù)切除子宮肌瘤？”苗女士焦慮極了！

備孕發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤怎么辦？

作為“婦科第一瘤”，從青春期到絕經(jīng)后的女性，都可以發(fā)生子宮肌瘤，多見(jiàn)于30-50歲婦女，30歲以上發(fā)病率高達(dá)20%。發(fā)表在《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》的綜述《有生育要求的子宮肌瘤患者的治療進(jìn)展》中提到，對(duì)于有癥狀子宮肌瘤的治療，2015年新英格蘭雜志刊登了子宮肌瘤的診治規(guī)范流程，采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì) （FIGO） 提出的子宮肌瘤的新的分類(lèi)方法，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者生育要求，對(duì)有癥狀的子宮肌瘤進(jìn)行個(gè)體化治療。0型及1型黏膜下肌瘤，合并經(jīng)量增多、貧血或壓迫癥狀、有肌瘤惡變傾向、子宮肌瘤是造成不孕的唯一因素、有因子宮肌瘤造成不良妊娠結(jié)局者的子宮肌瘤患者，治療是有必要的，但手術(shù)并非治療的唯一選擇。高強(qiáng)度聚焦超聲 （HIFU） 、子宮動(dòng)脈栓塞、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、聚焦超聲肌瘤消融術(shù)等逐漸開(kāi)展，因缺乏較大規(guī)模的前瞻性臨床研究資料，故暫不推薦有生育要求的子宮肌瘤患者選擇。無(wú)癥狀子宮肌瘤的治療多數(shù)學(xué)者及多國(guó)指南中并不推薦為預(yù)防妊娠期的子宮肌瘤相關(guān)并發(fā)癥而手術(shù)剔除肌瘤，曾因子宮肌瘤發(fā)生不良孕產(chǎn)史的患者除外。也并不推薦合并不明原因不孕的患者行子宮漿膜下肌瘤切除術(shù)或子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)，若無(wú)其他導(dǎo)致不孕的因素，則應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)的利弊。我國(guó)2017年的《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》手術(shù)治療適應(yīng)癥包括：  （1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無(wú)效  （2）子宮肌瘤合并不孕；  （3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)若肌瘤直徑≥4 cm建議剔除；  （4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但肌瘤仍生長(zhǎng)。  發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》2020年10月的《子宮肌瘤剔除術(shù)后再妊娠的產(chǎn)科管理》中提到，有生育需求婦女合并子宮肌瘤的手術(shù)指征及手術(shù)方式常根據(jù)肌瘤的類(lèi)型決定。1.黏膜下肌瘤：常表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，造成不良妊娠結(jié)局等。妊娠前發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤建議行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)方式一般選取宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TCRM）。  2.肌壁間肌瘤：伴隨臨床癥狀如月經(jīng)量增多、盆腔壓迫表現(xiàn)、排除其他因素導(dǎo)致的不孕癥或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的肌壁間肌瘤手術(shù)治療指征明確。但是，對(duì)于無(wú)癥狀的肌壁間肌瘤孕前是否行子宮肌瘤剔除術(shù)目前尚存在較大爭(zhēng)議。  3.漿膜下子宮肌瘤：FIGO分型中Ⅵ、Ⅶ型的子宮肌瘤（Ⅵ型：肌瘤突向漿膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于漿膜下）妊娠前預(yù)先剔除可能降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方式宜選擇LM。  

簡(jiǎn)單而言，對(duì)于小的肌瘤不必處理，對(duì)于子宮內(nèi)膜有壓迫的粘膜下肌瘤，應(yīng)該在懷孕前應(yīng)該考慮手術(shù)處理。其中≤5cm的黏膜下肌瘤適合宮腔鏡手術(shù)，＞5cm的黏膜下肌瘤需依術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。有生育要求的患者不建議選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療，以免影響卵巢功能和后續(xù)妊娠。未影響到宮腔內(nèi)膜的肌壁間小肌瘤和漿膜下肌瘤不建議手術(shù)。帶瘤懷孕的過(guò)程中擔(dān)心的是在孕期子宮肌瘤發(fā)生了紅色變性，會(huì)出現(xiàn)孕期的疼痛和流產(chǎn)，但是這種幾率只有10~15%左右。懷孕過(guò)程中肌瘤可能會(huì)長(zhǎng)大。

苗女士診療分析：

無(wú)需治療，先懷孕

苗女士平素月經(jīng)規(guī)律，3~5/28~32天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，既往體健，孕2產(chǎn)1，8年前順產(chǎn)1健康嬰兒，4年前人工流產(chǎn)1次，平素避孕套避孕，丈夫體健。我給苗女士做了婦科檢查，結(jié)合B超結(jié)果，我告訴苗女士，她的子宮肌瘤不大，位于肌壁間，無(wú)需治療，不影響懷孕，可以先行要寶寶。懷孕了，動(dòng)態(tài)產(chǎn)檢關(guān)注子宮肌瘤即可。苗女士≥35歲，屬于高齡孕產(chǎn)婦，這部分女性，懷孕難，流產(chǎn)易，胎兒畸形的發(fā)生率高，孕期合并癥和難產(chǎn)的發(fā)生率也高。如果規(guī)律性生活半年不孕，建議她們夫妻雙方婦科或者生殖中心就診，檢查不孕的原因。如果她幸運(yùn)懷孕了，也建議她及時(shí)產(chǎn)科建檔，按時(shí)產(chǎn)檢。35歲以上女性懷孕在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為高危妊娠，一旦成功受孕，更應(yīng)該重視產(chǎn)前檢查。屬于高危妊娠者，需要加強(qiáng)產(chǎn)檢的次數(shù)。重點(diǎn)檢查項(xiàng)目包括：  （1）妊娠11～13周+6應(yīng)行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無(wú)鼻骨缺如、NTD等；  （2）預(yù)產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書(shū)可先行NIPT進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析和（或）染色體微陣列分析（CMA）；  （3）妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量；  （4）重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。  孕期苗女士應(yīng)加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)。孕期最常見(jiàn)的子宮肌瘤相關(guān)的癥狀是腹痛，通常由子宮肌瘤紅色變性引起，發(fā)生率約為10%。最常見(jiàn)的治療方式為休息、非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、監(jiān)護(hù)，經(jīng)保守治療后大多數(shù)患者可緩解，故多數(shù)選擇期待治療，但部分有癥狀且保守治療不能緩解者，如發(fā)生漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤進(jìn)行性增大、反復(fù)發(fā)生的腹痛或不能準(zhǔn)確辨別盆腔腫物來(lái)源時(shí)，可在充分準(zhǔn)備下行手術(shù)治療。孕晚期對(duì)于宮頸肌瘤及子宮前壁下段的肌瘤或伴其他產(chǎn)科指征應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，前次有肌瘤殘留或穿透宮腔的肌瘤剝除術(shù)史，亦應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。

病例2

明女士，34歲，備孕想要1寶，她的問(wèn)題是月經(jīng)量多，B超也發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤。
明女士平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/28天，量中，無(wú)痛經(jīng)。近6月感經(jīng)量較前增多1倍，伴血塊，經(jīng)期感乏力、頭暈，經(jīng)期復(fù)查血常規(guī)提示貧血，3周前洗浴時(shí)感下腹部包塊，門(mén)診盆腔超聲示：子宮前位，大小約129×100×98mm，肌層回聲均勻，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者位于宮底部外凸，大小約85x73mm，界清，周邊見(jiàn)血流信號(hào)，內(nèi)膜受擠壓顯示不清。附件區(qū)未見(jiàn)異?；芈暭爱惓Ｑ餍盘?hào)。影像診斷：子宮多發(fā)肌瘤。 查體：平臍可及腫物上極，質(zhì)硬，活動(dòng)可，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張。婦科檢查：子宮增大如孕24周，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，活動(dòng)尚可。附件區(qū)：雙附件區(qū)觸及不滿意。 明女士平素身體健康，已婚，孕0產(chǎn)0，近半年有妊娠要求。

明女士診療分析：

先做手術(shù)再懷孕

明女士的子宮肌瘤就有手術(shù)指征，癥狀是月經(jīng)量多，經(jīng)期貧血，盆腔超聲提示子宮宮腔變形，內(nèi)膜受壓。因?yàn)槊髋坑性陆?jīng)量增多的情況，經(jīng)充分溝通，我們先給她做了宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，刮出子宮內(nèi)膜送病理，排除子宮內(nèi)膜病變。然后再安排她住院行全麻下行開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)順利，完整剔除子宮右側(cè)壁一肌性結(jié)節(jié)直徑14cm和宮底部直徑2cm的肌瘤結(jié)節(jié)，術(shù)后5天，明女士恢復(fù)正常出院。后續(xù)除了囑咐她術(shù)后1個(gè)月及按時(shí)復(fù)查外，對(duì)于備孕時(shí)間的安排，因?yàn)樗淖訉m肌瘤手術(shù)已經(jīng)穿入宮腔，所以建議她嚴(yán)格避孕1~2年后，再考慮要寶寶。臨床討論：
 關(guān)于子宮肌瘤剔除術(shù)的一些爭(zhēng)議  子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠的妊娠期子宮破裂臨床表現(xiàn)不典型，較剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂后果更嚴(yán)重，也更難預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)較大樣本量的數(shù)據(jù)來(lái)自2015年北京協(xié)和醫(yī)院的研究，子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠的子宮破裂率為1%。一般認(rèn)為，子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠期出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛、陰道流血、胎心監(jiān)護(hù)異常，需首先考慮子宮破裂的可能。臨床上常規(guī)建議子宮肌瘤剔除術(shù)后避孕1~2年，國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議漿膜下或肌壁間肌瘤距離子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm者可以不避孕，肌壁間肌瘤距離子宮內(nèi)膜3~5 mm者避孕3~6個(gè)月，肌壁間肌瘤貼近內(nèi)膜或剔除過(guò)程中穿透宮腔者避孕1年。關(guān)于子宮肌瘤剔除術(shù)前是否常規(guī)診刮排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院鄒世恩教授有不同的處理意見(jiàn)。他認(rèn)為明女士雖然月經(jīng)量多，但診刮不是必須，不放心可以月經(jīng)快干凈時(shí)候做個(gè)陰超，看看內(nèi)膜。如果考慮非肌瘤因素，可以酌情安排診刮術(shù)。

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