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1、健康檔案 基本情況 姓 名 性 別 男 女 出生日期 身份證號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住地區(qū) 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 血 型 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 RH型 1 陰性 2 陽性 3 不詳 文化程度 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中 技校 中專 5大學?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè) 1企業(yè) 事業(yè)單位人員 2專業(yè)技術(shù)人員 3服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng) 林 牧 漁 水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn) 運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 8軍人 9 其他 婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 醫(yī)療費用 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基

2、本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 藥物過敏史 1無 2有 青霉素 頭孢類 磺胺類 其他 暴 露 史 1無 2有 化學品 毒物 射線 其他 既 往 史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 6惡性腫瘤 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 手 術(shù) 1無 2有 名稱1 時間 名稱2 時間 外 傷 1無 2有 名稱1 時間 名稱2 時間 輸 血 1無 2有 原因1 時

3、間 原因2 時間 家 族 史 父 親 母 親 兄弟姐妹 子 女 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史 1無 2有 疾病名稱 殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 生活環(huán)境 廚房排風設(shè)施 1無 2油煙機 3換氣扇 燃料類型 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 飲水 1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 6其他 廁所 1蹲式 3坐式馬桶 寵物 1無 2有 寵物種類 預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機構(gòu) 1 2

4、3 生活方式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時間 分鐘 鍛煉方式 飲食習慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 日吸煙量 平均 支 天 開始吸煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量 平均 兩 天 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年齡 歲 開始飲酒年齡 歲 飲酒種類 1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 5其他 職業(yè)病危害因素接觸史 1無 2有 工種 從業(yè)時間 年 毒物種類 粉塵 防護措施 1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施 1無 2有 物理因素 防護措施

5、1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施 1無 2有 其他 防護措施 1無 2有 健康體檢表 動態(tài) 時間 年 月 日 體檢機構(gòu) 癥狀 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 一般情況 體 溫 脈 搏 呼吸頻率 次 分鐘 血 壓 身 高 cm 體 重 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) BMI 老年人健康狀態(tài)自我評估 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 老年人生活自理能力自我評估 1 可自

6、理 0 3分 2輕度依賴 4 8分 3 中度依賴 9 18分 4 不能自理 19分 查體 口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒 假牙 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 聽 力 1正常 2聽不清或無法聽見 視 力 左眼 右眼 矯正視力 左眼 右眼 眼 睛 1正常 2異常 鞏 膜 1正常 2 黃染 3充血 4其他 皮 膚 1正常 2 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺 桶狀胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2異常 啰 音 1無 2有 心 臟 心率 次 分鐘 心律 1齊 2不齊

7、3絕對不齊 生活方式 體育鍛煉 雜音 1無 2有 腹 部 壓痛 1無 2有 包塊 1無 2有 肝大 1無 2有 脾大 1無 2有 移動性濁音 1無 2有 下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動 1觸及雙側(cè)對稱 2未觸及 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診 1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 婦科 外陰 1未見異常 2異常 陰道 1未見異常 2異常 宮頸 1未見異常 2異常 宮體 1未見異常 2異常 附件 1未見異常 2異常 其 他 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白 g L 白細胞 10

8、 9 L 血小板 109 L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 大便潛血 1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白 空腹血糖 mmol L 或 mg dL 乙型肝炎表面抗原 1陰性 2陽性 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U L 總膽紅素 mol L 血清總蛋白 g L 血清清蛋白 g L 腎功能 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L腎小球濾過率 ml min 血 脂 總膽固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol L 心電圖 1正常 2異常 胸部X線片 1正常 2異常 B 超 1正常 2異常

9、宮頸涂片 1正常 2異常 其 他 現(xiàn)存主要健康問題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2短暫性腦缺血發(fā)作 3缺血性卒中 4腦出血 5蛛網(wǎng)膜下腔出血 6其他 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 查體 心 臟 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2冠狀動脈粥樣硬化 3心絞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2動脈粥樣硬化 3動脈血栓 4其他 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜病變 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況 住院史 入 出院日期 家庭病床史 建 撤床日期 主要用藥情況 藥物名稱

10、 用法 用量 1 2 3 4 5 6 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 接診記錄表 動態(tài) 醫(yī)生的診斷建議 現(xiàn)存主要健康問題 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 隨訪情況 其他親屬 健康檔案 基本情況 出生日期 聯(lián)系人電話 1漢族 2少數(shù)民族 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 RH型 1 陰性 2 陽性 3 不詳 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中 技校 中專 5大學?？萍耙陨?6不詳 1企業(yè) 事業(yè)單位人員 2專業(yè)技術(shù)人員 3服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng) 林 牧 漁 水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn) 運

11、輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 8軍人 9 其他 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 1無 2有 青霉素 頭孢類 磺胺類 其他 1無 2有 化學品 毒物 射線 其他 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 6惡性腫瘤 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 1無 2有 名稱1 時間 名稱2

12、時間 1無 2有 名稱1 時間 名稱2 時間 1無 2有 原因1 時間 原因2 時間 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1無 2有 疾病名稱 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 1無 2油煙機 3換氣扇 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 6其他 1蹲式 3坐式馬桶 1無 2有 寵物種類 接種機構(gòu) 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 堅持鍛煉時間 年 戒煙年齡 歲 近一年內(nèi)是否

13、曾醉酒 1是 2否 次 分鐘 mmHg kg Kg m2 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 平均 支 天 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 平均 兩 天 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年齡 歲 1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 5其他 1無 2有 工種 從業(yè)時間 年 毒物種類 粉塵 防護措施 1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施 1無 2有 物理因素 防護措施 1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施 1無 2有 其他 防護措施 1無 2有 健康體檢表 動態(tài) 體檢機構(gòu) 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11

14、多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹 痛 25其他 脈 搏 血 壓 體 重 體質(zhì)指數(shù) BMI 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 1 可自理 0 3分 2輕度依賴 4 8分 3 中度依賴 9 18分 4 不能自理 19分 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒 假牙 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 1正常 2聽不清或無法聽見 左眼 右眼 矯正視力 左眼 右眼 1正常 2異常 1正常 2 黃染 3充血 4其他 1正常 2

15、 潮紅 3蒼白 4 發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 桶狀胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2異常 啰 音 1無 2有 心率 次 分鐘 心律 1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音 1無 2有 壓痛 1無 2有 包塊 1無 2有 肝大 1無 2有 脾大 1無 2有 移動性濁音 1無 2有 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 1觸及雙側(cè)對稱 2未觸及 3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 1未見異常 2異常 1未見異常 2異常 1未見異常 2異常 1未見異常

16、2異常 1未見異常 2異常 血紅蛋白 g L 白細胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 1陰性 2陽性 mmol L 或 mg dL 1陰性 2陽性 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U L 總膽紅素 mol L 血清總蛋白 g L 血清清蛋白 g L 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 腎小球濾過率 ml min 總膽固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol L 1正常 2異常 1正常 2異常 1正常 2異常 1正常 2異常 1未發(fā)現(xiàn) 2短暫性腦缺血發(fā)作 3缺血性

17、卒中 4腦出血 5蛛網(wǎng)膜下腔出血 6其他 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 危險因素控制 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重 目標 6建議接種疫苗 7其他 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 1未發(fā)現(xiàn) 2冠狀動脈粥樣硬化 3心絞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 1未發(fā)現(xiàn) 2動脈粥樣硬化 3動脈血栓 4其他 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜病變 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 1未發(fā)現(xiàn) 2有 1

18、未發(fā)現(xiàn) 2有 用量 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 接診記錄表 動態(tài) 醫(yī)生的診斷建議 隨訪情況 健康檔案 基本情況 1漢族 2少數(shù)民族 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 RH型 1 陰性 2 陽性 3 不詳 1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中 技校 中專 5大學專科及以上 6不詳 1企業(yè) 事業(yè)單位人員 2專業(yè)技術(shù)人員 3服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng) 林 牧 漁 水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn) 運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 8軍人 9 其他 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困

19、救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 1無 2有 青霉素 頭孢類 磺胺類 其他 1無 2有 化學品 毒物 射線 其他 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 6惡性腫瘤 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1無 2有 疾病名稱 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾

20、 5肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 接種機構(gòu) 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 平均 支 天 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 平均 兩 天 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年齡 歲 1無 2有 工種 從業(yè)時間 年 毒物種類 粉塵 防護措施 1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施 1無 2有 物理因素 防護措施 1無 2有 化學物質(zhì) 防護措施 1無 2有 其他 防護措施 1無 2有 健康體檢表 動態(tài) 體檢機構(gòu) 1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲

21、11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹 痛 25其他 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 1 可自理 0 3分 2輕度依賴 4 8分 3 中度依賴 9 18分 4 不能自理 19分 年 歲 1是 2否 次 分鐘 mmHg kg Kg m2 血紅蛋白 g L 白細胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 mmol L 或 mg dL 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U L 總膽紅素 mol L 血清總蛋白 g L 血清清蛋白

22、g L 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 腎小球濾過率 ml min 1未發(fā)現(xiàn) 2短暫性腦缺血發(fā)作 3缺血性卒中 4腦出血 5蛛網(wǎng)膜下腔出血 6其他 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 1未發(fā)現(xiàn) 2急性腎炎 3慢性腎炎 4腎病綜合征 5糖尿病腎病 6腎功能衰竭 6其他 1未發(fā)現(xiàn) 2冠狀動脈粥樣硬化 3心絞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜病變 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 接診記錄表 動態(tài) 醫(yī)生的診斷建議 病案號 病案號 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 危險因素控制 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重 目標 6建議接種疫苗 7其他 隨訪情況

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