編者按：《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》呼吁加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者和高危人群的健康管理，規(guī)范糖尿病的綜合管理任重道遠(yuǎn)。新型降糖藥物GLP-1RA的出現(xiàn)，能否發(fā)揮事半功倍的效果呢？《國(guó)際糖尿病》特別邀請(qǐng)?zhí)旖蜥t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院劉銘教授、天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院張秋梅教授、天津市第三中心醫(yī)院邸阜生教授3位專家從現(xiàn)狀、目標(biāo)、策略三個(gè)角度深度解析糖尿病的規(guī)范管理。
洞悉現(xiàn)狀，明確目標(biāo)：
糖尿病規(guī)范管理率≥70%
劉銘教授
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
劉銘教授：盡管我們對(duì)糖尿病的理解顯著提高，我國(guó)糖尿病的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率提高至40%~50%，但糖尿病管理依然存在諸多問(wèn)題，任重道遠(yuǎn)?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》呼吁實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者和高危人群的健康管理。最新流調(diào)顯示，我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)11%~12%，仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，全程規(guī)范管理這一群體，預(yù)防或延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥迫在眉睫，尤其是死亡風(fēng)險(xiǎn)頗高的心血管不良事件。具體到糖尿病管理，應(yīng)提高血糖達(dá)標(biāo)率，延緩糖尿病患者的微血管病變和大血管病變，促進(jìn)糖尿病及并發(fā)癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)化和診療規(guī)范化，期待2030年糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到70%以上[1]。
不同T2DM患者存在不同的治療需求，在臨床實(shí)踐中，我們?cè)絹?lái)越注重個(gè)體化的管理理念。理想的降糖治療需滿足T2DM患者的治療需求，同時(shí)實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。全球3期SUSTAIN系列研究顯示司美格魯肽無(wú)論單藥應(yīng)用還是聯(lián)合其他口服藥或胰島素，均可顯著降低HbA1c，最高降幅達(dá)1.8%[2]；SUSTAIN China研究（n=868）顯示，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用司美格魯肽治療30周顯著提高我國(guó)T2DM患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)86.1%[3]。司美格魯肽降糖強(qiáng)效，非常適合我國(guó)T2DM患者，是提高血糖達(dá)標(biāo)率的利器。
直擊核心，多效安心：
3P-MACE獲益的臨床意義
張秋梅教授
天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院
張秋梅教授：數(shù)據(jù)顯示70%以上糖尿病患者合并肥胖、高血壓、血脂異常等心血管危險(xiǎn)因素[4]。臨床上，即便進(jìn)行降糖、降壓、降脂、甚至抗血小板治療，仍有部分患者出現(xiàn)心血管事件。因而，關(guān)注心血管結(jié)局是T2DM治療的必要之舉。SUSTAIN 6研究入選3297例T2DM合并心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，中位治療時(shí)間達(dá)2.1年。結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，司美格魯肽可使3P-MACE風(fēng)險(xiǎn)降低26% (HR=0.74，95%CI：0.58~0.95；P=0.02) [5]。司美格魯肽具有明確的心血管保護(hù)作用，且不受年齡、性別、BMI、病程等因素影響，鼓舞了臨床醫(yī)生和患者。
此外，司美格魯肽一周注射一次，大大提高了患者的依從性，有助于實(shí)現(xiàn)血糖的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，為心血管長(zhǎng)期護(hù)航！最新ADA、CDS指南均推薦司美格魯肽等用于合并ASCVD的T2DM患者。
兼顧共病，綜合管理：
GLP-1RA的多重獲益
劉銘教授
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
劉銘教授：糖尿病的共病管理是臨床上的一大挑戰(zhàn)。這類患者往往需要服用多種藥物治療，而聯(lián)合用藥又增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的依從性。GLP-1RA類藥物通過(guò)多重機(jī)制發(fā)揮作用，包括保護(hù)胰島β細(xì)胞、延緩早期胃排空、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的食欲中樞、改善肝臟代謝，甚至可能改善腸道菌群等。司美格魯肽作為GLP-1RA類藥物的新型代表，不僅降糖效果強(qiáng)、減重效果顯著，同時(shí)還能改善血脂異常，對(duì)心臟、腎臟等重要器官具有明顯的保護(hù)作用，值得廣泛用于臨床實(shí)踐。不僅如此，輕中重度肝、腎功能異常的患者也可安心使用，無(wú)需調(diào)整劑量。這一點(diǎn)對(duì)于合并多種疾病的糖尿病患者而言非常友好！簡(jiǎn)言之，無(wú)論是研究結(jié)果，還是臨床應(yīng)用體會(huì)，司美格魯肽能夠兼顧共病，助力糖尿病的綜合管理。
邸阜生教授
天津市第三中心醫(yī)院
邸阜生教授：T2DM患者合并心腦血管疾病、代謝性脂肪肝、糖尿病腎病等在臨床上并不少見(jiàn)，其治療也經(jīng)歷了幾個(gè)階段?；厮莸教悄虿≈委煹某跏茧A段，我們發(fā)現(xiàn)UKPDS研究、DCCT研究等關(guān)注的是單純降糖的獲益。逐漸地，我們認(rèn)識(shí)到單純降糖的獲益并不充分，遂開(kāi)始了多重危險(xiǎn)因素的干預(yù)，如降血壓等。近來(lái)，新型藥物如GLP-1RA、SGLT-2i的出現(xiàn)，使得糖尿病的綜合治療向前邁了一大步。當(dāng)前，對(duì)司美格魯肽的綜合評(píng)價(jià)顯示，其降糖效果顯著，改善代謝綜合征有效，還能對(duì)心腦血管疾病、脂肪肝、糖尿病腎病等具有一定程度的治療作用，是臨床上的優(yōu)選。
走向未來(lái)，全面深入：
糖尿病學(xué)科的發(fā)展歷程及前景
邸阜生教授
天津市第三中心醫(yī)院
邸阜生教授：糖尿病是影響廣大人民健康的重大衛(wèi)生難題，隨著對(duì)糖尿病的關(guān)注日益熱切，糖尿病學(xué)科的發(fā)展也是突飛猛進(jìn)。
第一、糖尿病管理經(jīng)歷了3個(gè)里程碑式的階段，從單純降糖、到多重危險(xiǎn)因素控制，再到新型降糖藥物的綜合治療。單純降糖階段，約有1/4的T1DM、T2DM患者獲益，但大血管獲益明顯不足。多重危險(xiǎn)因素控制階段，約50%~55%的糖尿病患者可獲益。SUSTAIN系列研究證實(shí)司美格魯肽既能降糖，又能減重，還可有效干預(yù)多器官并發(fā)癥。
第二、基礎(chǔ)研究更深入，尤其是遺傳學(xué)研究。遺傳學(xué)研究幫助我們了解了罕見(jiàn)的遺傳性疾病，其中，部分遺傳性疾病可導(dǎo)致血糖升高?；A(chǔ)研究的深入擴(kuò)寬了糖尿病領(lǐng)域的廣度。
第三、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)更具臨床意義。若不斷更迭的檢測(cè)試劑、儀器、藥品等能夠快速轉(zhuǎn)化，應(yīng)用于臨床之中，將有助于帶領(lǐng)糖尿病學(xué)科快速發(fā)展。
第四、多學(xué)科綜合管理的理念至關(guān)重要，尤其是糖尿病領(lǐng)域的醫(yī)生、科學(xué)家。隨著主動(dòng)健康醫(yī)學(xué)的引入，糖尿病并發(fā)癥的管理更應(yīng)關(guān)口前移。內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)能夠盡早發(fā)現(xiàn)心腦血管、腎臟、肝臟等病變，有效封堵或截留，避免發(fā)展至終末期。因而，內(nèi)分泌科醫(yī)生既應(yīng)掌握經(jīng)典的內(nèi)分泌疾病，也需掌握相應(yīng)專科的知識(shí)，這樣才有助于多學(xué)科診療的發(fā)展。
結(jié)語(yǔ)
我國(guó)糖尿病管理形勢(shì)依然嚴(yán)峻，“健康中國(guó)行動(dòng)”明確提出糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)達(dá)到70%以上。糖尿病管理的過(guò)程中，共病管理是一大挑戰(zhàn)，新型降糖藥物——司美格魯肽具有長(zhǎng)效、強(qiáng)效、多效的特點(diǎn)，不僅降糖、改善代謝效果顯著，而且對(duì)心臟、腎臟等多個(gè)重要器官具有明顯的保護(hù)作用，可多維度、長(zhǎng)時(shí)間、全方位護(hù)航萬(wàn)千糖尿病患者。
參考文獻(xiàn)：
[1] 國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)（國(guó)發(fā)〔2019〕13號(hào)）. 2019年07月15日.
[2] Pratley RE et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:275–86;
[3] Ji et al., Diabetes Obes Metab . 2020 Oct 19
[4] Ji L, et al. Am J Med. 2013; 126(10):925.e11-22.
[5] MarsoSPet al. N EnglJ Med 2016;375:1834–44.
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