中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）簡版

2015年，中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會參考世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）出版的《WHO指南編寫手冊》結(jié)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重治療實(shí)踐，制定并發(fā)布了《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》（以下簡稱2016年版共識），受到內(nèi)分泌、營養(yǎng)與代謝領(lǐng)域及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域人員的歡迎。鑒于近5年醫(yī)學(xué)減重領(lǐng)域發(fā)表了大量的臨床證據(jù)，且循證指南/共識的方法學(xué)也有更新，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會營養(yǎng)與代謝管理分會、中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會組織循證醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、營養(yǎng)與代謝領(lǐng)域的多名學(xué)者以及涵蓋外科、內(nèi)分泌等多學(xué)科專家共同協(xié)作，對2016年版共識進(jìn)行全面更新，形成《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》（以下簡稱本指南）。

1肥胖的流行與危害

肥胖是指機(jī)體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常，是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病。肥胖可導(dǎo)致較高的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，并增加總體死亡率。由于過多脂肪組織的質(zhì)量效應(yīng)或其直接的代謝效應(yīng)，還與各種慢性病發(fā)生相關(guān)，包括糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)炎和膽結(jié)石等。肥胖甚至還與多種腫瘤的發(fā)生相關(guān)。此外，已知肥胖對個(gè)體可能產(chǎn)生不良心理和社會后果。全生活方式管理是指對超重/肥胖者同時(shí)實(shí)施多種生活方式干預(yù)策略，主要包含飲食管理、體育鍛煉和行為干預(yù)3個(gè)要素。超重/肥胖者可采用自身能堅(jiān)持的飲食方式配合體力活動，每周進(jìn)行不少于150min的運(yùn)動，并通過適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)，如自我檢測、目標(biāo)設(shè)定等方式，以個(gè)人或小組面對面交談的形式開展干預(yù)，是減重綜合管理的有效方式。保持6個(gè)月內(nèi)不少于14次隨診并持續(xù)1年，可使超重/肥胖者平均減重8kg。全生活方式管理優(yōu)于單純的飲食干預(yù)或運(yùn)動干預(yù)，發(fā)揮良好的減重作用。除減重作用外，全生活方式管理還能為超重/肥胖者帶來多重健康效應(yīng)。

2醫(yī)學(xué)減重干預(yù)方法

2.1限能量膳食

限能量膳食（calorierestrictdiet，CRD）是指在目標(biāo)能量攝入基礎(chǔ)上每日減少能量攝入500～1000kcal（男性為1200～1400kcal/d，女性為1000～1200kcal/d），或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合物占每日總能量的55%～60%，脂肪占每日總能量的25%～30%。

問題1：蛋白質(zhì)來源對CRD限能量膳食干預(yù)的作用有何影響？

提高大豆蛋白攝入比例的CRD限能量膳食可降低體脂率、血清總膽固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。

問題2:增加乳制品攝入量對CRD限能量膳食的減重干預(yù)有何影響?

增加乳制品攝入量可降低超重/肥胖者的體重和體脂含量，而單純增加鈣補(bǔ)充劑并不能增強(qiáng)減重效果。

2.2高蛋白膳食

高蛋白膳食（highproteindiet，HPD）包括相對數(shù)量(蛋白質(zhì)供能比)和絕對數(shù)量(蛋白質(zhì)攝入量)的界定，多數(shù)HPD高蛋白膳食指每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g/（kgd），但一般不超過每日總能量的30%或＞2.0g/（kgd）的膳食模式。

問題3：HPD高蛋白膳食能否改善超重/肥胖2型糖尿?。?/strong>type2diabetesmellitus，T2DM）患者的體重和血糖？

HPD高蛋白膳食有助于超重/肥胖T2DM患者減輕體重，并有利于血糖控制。長期應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)包括腎功能在內(nèi)的臨床監(jiān)測與營養(yǎng)咨詢。

問題4：HPD高蛋白膳食對減重依從性和維持減重效果的影響？

HPD高蛋白膳食可增加飽腹感、減輕饑餓感，有助于增強(qiáng)重度肥胖者的減重依從性并維持減重效果。

問題5：HPD高蛋白膳食減重會引起骨質(zhì)丟失嗎？

HPD高蛋白膳食保持以乳制品為主的優(yōu)質(zhì)蛋白來源更有助于維持骨量。

問題6：不同蛋白來源的HPD高蛋白膳食補(bǔ)充劑對減重的影響？

以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白為蛋白來源的HPD高蛋白膳食補(bǔ)充劑，均有助于減重。

2.3低碳水化合物飲食

低碳水化合物飲食（lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質(zhì)攝入量相對增加，限制或不限制總能量攝入的一類飲食。極低碳水化合物飲食（verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標(biāo)。生酮飲食是VLCDs極低碳水化合物飲食的極特殊類型。

問題7：LCDs低碳水化合物飲食是否有益于減輕體重？

短期LCDs低碳水化合物飲食干預(yù)有益于控制體重、改善代謝。

問題8：LCDs低碳水化合物飲食是否適合長期使用？

LCDs低碳水化合物飲食多用于短中期體重控制，其長期的安全性和有效性仍待進(jìn)一步研究。

問題9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs低碳水化合物飲食改善血糖控制？

超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs低碳水化合物飲食有利于改善血糖控制。

問題10：LCDs低碳水化合物飲食是否適用于兒童和青少年超重/肥胖者減重？

不推薦兒童和青少年以減重為目的執(zhí)行長期LCDs低碳水化合物飲食?？稍谂R床營養(yǎng)師嚴(yán)格指導(dǎo)下短期進(jìn)行，應(yīng)定期檢測血清微量營養(yǎng)素水平，適當(dāng)補(bǔ)充膳食纖維和微量營養(yǎng)素。

問題11：生酮飲食是否可用于醫(yī)學(xué)減重？

在充分考慮安全性的情況下，嘗試其他減重飲食模式干預(yù)無效后，在臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下可進(jìn)行短期生酮飲食管理，除監(jiān)測血酮體外，還應(yīng)監(jiān)測肝腎功能、體成分的變化，并密切關(guān)注血脂水平。

2.4間歇性能量限制

間歇性能量限制（intermittentenergyrestriction，IER）是按照一定規(guī)律在規(guī)定時(shí)期內(nèi)禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IER間歇性能量限制不僅對于減重有效，且對代謝性疾病也具有重要作用。目前常用的IER間歇性能量限制方式包括：隔日禁食法（每24小時(shí)輪流禁食）、4∶3或5∶2IER間歇性能量限制（在連續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2～3d）等。在IER間歇性能量限制的禁食期，能量供給通常在正常需求的0～25%。

問題12：超重/肥胖者采用IER間歇性能量限制干預(yù)對減重和脂代謝有何影響？

與常規(guī)飲食相比，IER間歇性能量限制干預(yù)可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標(biāo)。

問題13：IER間歇性能量限制對超重/肥胖者的糖代謝有何影響？

在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER間歇性能量限制可改善其胰島素抵抗水平，提高胰島素敏感性，但對血糖的影響尚不確切。

問題14：如何評價(jià)IER間歇性能量限制的安全性與依從性？

與常規(guī)飲食相比，IER間歇性能量限制對健康人群減重是安全的。與CER持續(xù)能量限制相比，IER間歇性能量限制對糖尿病患者也是相對安全的，但需關(guān)注降糖藥物的調(diào)整。應(yīng)加強(qiáng)對應(yīng)用IER間歇性能量限制干預(yù)人群的管理以提高依從性。

2.5低血糖指數(shù)飲食

低血糖指數(shù)（glycemicindex，GI）食物具有低能量、高膳食纖維的特性，可使胃腸道容受性舒張，增加飽腹感，有利于降低總能量攝入。低GI血糖指數(shù)飲食可降低餐后血糖峰值，減少血糖波動、胰島素分泌的速度和數(shù)量，從而降低餐后血糖和胰島素應(yīng)答，促進(jìn)脂肪酸合成和儲存，阻止脂肪動員和分解，降低游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，增加胰島素敏感性。

問題15：低GI血糖指數(shù)飲食是否有助于減重？

限制總能量的低GI血糖指數(shù)飲食可減輕肥胖者體重，且短期應(yīng)用的減重效果優(yōu)于高GI血糖指數(shù)飲食。

問題16:低血糖指數(shù)飲食是否有助于增加飽腹感，改善胰島素抵抗？

短期應(yīng)用低GI血糖指數(shù)飲食可增加飽腹感，改善胰島素抵抗。

2.6多種飲食模式

2.6.1終止高血壓飲食

終止高血壓飲食（dietaryapproachestostophypertension，DASH）是從美國大型高血壓防治計(jì)劃發(fā)展而來的膳食模式，強(qiáng)調(diào)增加蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶、全谷類食物攝入，減少紅肉、油脂、精制糖及含糖飲料攝入，進(jìn)食適當(dāng)?shù)膱?jiān)果、豆類，從而提供豐富的鉀、鎂、鈣等礦物質(zhì)和膳食纖維，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸攝入，減少脂肪尤其是飽和脂肪酸和膽固醇攝入。

問題17：與常規(guī)飲食相比，DASH終止高血壓飲食是否有助于超重/肥胖者減重？

與常規(guī)飲食相比，DASH終止高血壓飲食可有效降低超重/肥胖者的體重、BMI和體脂含量。

2.6.2地中海飲食

其膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：以植物性食物為主，包括全谷類、豆類、蔬菜、水果、堅(jiān)果等；魚、家禽、蛋、乳制品適量，紅肉及其產(chǎn)品少量；食用油主要是橄欖油；適量飲紅葡萄酒。其營養(yǎng)特點(diǎn)：脂肪供能比為25%～35%，其中飽和脂肪酸攝入量低（7%～8%），不飽和脂肪酸攝入量較高。

問題18:與常規(guī)飲食相比，地中海飲食是否有助于超重/肥胖者減重？

與常規(guī)飲食相比，地中海飲食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代謝綜合征患者及產(chǎn)后女性的體重。

2.7代餐食品減重

代餐食品是為滿足成人控制體重期間一餐或兩餐的營養(yǎng)需要，代替部分膳食，專門加工配制而成的一種控制能量食品。中國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的首個(gè)《代餐食品》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CNSS002-2019），對于代餐食品的原料、感官、營養(yǎng)成分、標(biāo)簽、名稱等做出了明確要求。由于代餐食品長期應(yīng)用的有效性并不確定，許多指南并未提及或不建議將代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。

問題19：代餐食品減重期間應(yīng)如何保證營養(yǎng)充足？

選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的代餐食品，結(jié)合復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑保證減重期間營養(yǎng)充足。

問題20：代餐食品減重的安全性如何？

短期應(yīng)用代餐食品減重是安全的，嚴(yán)重不良反應(yīng)少，耐受性較好。其長期安全性仍待進(jìn)一步研究。

問題21：代餐食品減重對糖尿病患者的效果如何？

糖尿病患者短期應(yīng)用代餐食品可通過減輕體重進(jìn)而改善血糖。

問題22:代餐食品對代謝綜合征和心血管疾病患者的減重效果如何？

短期使用代餐食品可有效控制代謝綜合征和心血管疾病患者的體重，減少其心血管事件的危險(xiǎn)因素。

2.8生物節(jié)律與減重

時(shí)間限制進(jìn)食法（time-restrictedfeeding，TRF）是指限制每天進(jìn)食時(shí)間，禁食在3～21h，在白天或夜間禁食均可的一種飲食方式。常見有4h、6h、8h進(jìn)食3種限制類型。與CRD限能量膳食、HPD高蛋白膳食等相比，TRF時(shí)間限制進(jìn)食法只限定進(jìn)食時(shí)間，不限定進(jìn)食種類和數(shù)量，實(shí)踐更輕松，更易讓人接受和堅(jiān)持。目前尚無足夠證據(jù)證明TRF時(shí)間限制進(jìn)食法對減重的長期效果。

問題23：TRF時(shí)間限制進(jìn)食法對血脂、血糖代謝的影響如何？

TRF時(shí)間限制進(jìn)食法可能改善空腹血糖，但對胰島素抵抗、血脂代謝的影響，研究結(jié)果尚不一致。

2.9微量營養(yǎng)素

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注總能量和宏量營養(yǎng)素比例外，微量營養(yǎng)素缺乏也同樣需要引起重視。

問題24：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要補(bǔ)充微量營養(yǎng)素？

CRD限能量膳食，尤其是極低能量飲食可能引起肥胖者體內(nèi)微量營養(yǎng)素缺乏，維生素或微量元素?cái)z入不足的風(fēng)險(xiǎn)更高。減重飲食干預(yù)期間，需補(bǔ)充復(fù)合微量營養(yǎng)素，以預(yù)防因限制飲食所致的營養(yǎng)缺乏。

問題25：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要補(bǔ)充鈣和/或維生素D？

有缺乏風(fēng)險(xiǎn)的減重者應(yīng)補(bǔ)充鈣和/或維生素D?！毒S生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識》建議BMI≥30kg/m2的肥胖兒童和成人進(jìn)行血25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD，25(OH)D]水平篩查。2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)表的《維生素D缺乏的評價(jià)、預(yù)防及治療臨床實(shí)踐指南》中，對于有維生D缺乏風(fēng)險(xiǎn)的肥胖者，建議至少補(bǔ)充同年齡段2～3倍推薦量的維生素D以滿足需求量?！吨袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量速查手冊（2013版）》建議18歲以上人群鈣攝入量為800mg/d，50歲以上人群鈣攝入量為1000mg/d。

問題26：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間是否需要強(qiáng)化鐵的補(bǔ)充？

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重期間宜采用個(gè)體化飲食方案，防止鐵缺乏。18～50歲人群鐵的推薦攝入量為男性12mg/d，女性20mg/d；50歲以上人群鐵的推薦攝入量為12mg/d。但正常飲食以外攝入較多的鐵容易出現(xiàn)鐵超載，這種情況常見于過度攝入富鐵補(bǔ)充劑的人群，尤其是長期服用鐵劑，補(bǔ)鐵期間應(yīng)注意監(jiān)測血清鐵蛋白和肝鐵濃度，避免補(bǔ)鐵過量出現(xiàn)繼發(fā)性鐵超載。

2.10腸道微生態(tài)

近年來研究表明腸道微生物在代謝調(diào)節(jié)和食物消化中發(fā)揮作用，并且腸道菌群與肥胖存在密切聯(lián)系。腸道菌群的代謝活動能夠影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，可通過促進(jìn)飲食成分的能量代謝并在能量存儲和消耗中影響能量平衡。肥胖的發(fā)病機(jī)制中也包含腸道菌群對能量代謝調(diào)節(jié)和全身性炎癥的影響。與肥胖相關(guān)的代謝性疾病，如T2DM和心血管疾病也都與腸道菌群有關(guān)。但由于剛剛起步，在評判減重臨床結(jié)局指標(biāo)方面仍以體重、BMI、體脂、腰圍等指標(biāo)作為主要結(jié)局，將血脂、血糖、炎性因子等作為輔助指標(biāo)，尚未將評判腸道菌群改變作為影響減重的結(jié)局指標(biāo)。

問題27：是否可以通過補(bǔ)充益生菌使成人肥胖者改善代謝指標(biāo)？

成人肥胖者可通過服用含有特定菌株的益生菌協(xié)助減重，并因此獲得代謝指標(biāo)改善。

問題28：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代謝性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？

羅伊氏乳桿菌可幫助非酒精性脂肪性肝炎患者減輕體重、降低BMI、縮小腰圍。含有乳酸桿菌、雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌的復(fù)合益生菌聯(lián)合減重飲食可改善代謝綜合征患者的BMI、胰島素抵抗及食欲相關(guān)激素水平。

問題29：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重者是否可以從益生元中獲益？

兒童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可獲得更好的減重效果。

問題30：通過糞菌移植可以減重嗎？

不建議肥胖者常規(guī)通過糞菌移植減重。但合并糖尿病、代謝綜合征等并發(fā)癥的肥胖者可考慮短期采用糞菌移植改善菌群定植。糞菌移植是一種針對腸道微生物的調(diào)節(jié)策略，已被用于治療多種人類疾病，包括與肥胖相關(guān)的代謝性疾病。由于人類腸道細(xì)菌群落可以自我調(diào)節(jié)并具有適應(yīng)變化的能力，與艱難梭狀芽孢桿菌感染患者相比，肥胖者植入后供體菌的占比低得多，肥胖者的定植抗性也更高。

2.11醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與教育

營養(yǎng)教育將各種能促進(jìn)營養(yǎng)信息交流的教育策略進(jìn)行組合，輔以環(huán)境支持，從個(gè)人、社區(qū)和政策等多種層面在多種場合以多種形式開展，以便參與者充分了解營養(yǎng)教育活動的目的，培養(yǎng)或引導(dǎo)個(gè)體及群體自愿采用有益健康的食物以及采取其他與食品、營養(yǎng)相關(guān)的行為。對受試者進(jìn)行訪談、填寫問卷、營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)教育有助于改善飲食模式和減輕體重；通過在學(xué)生中開展同伴營養(yǎng)咨詢模式，可以預(yù)防青少年肥胖。由專業(yè)人士以小組形式進(jìn)行烹飪體驗(yàn)和營養(yǎng)教育課程，以增加水果和蔬菜攝入為重點(diǎn)，可以改變膳食纖維攝入量，從而降低BMI和體重。

問題31：如何進(jìn)行有效的營養(yǎng)教育？

基于互聯(lián)網(wǎng)小程序/手機(jī)應(yīng)用程序，在線進(jìn)行營養(yǎng)知識的理論教學(xué)，提供營養(yǎng)和運(yùn)動等建議。線下開展飲食/營養(yǎng)咨詢會議、主題會議等學(xué)習(xí)營養(yǎng)知識和技能。

2.12醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與行為輔導(dǎo)

行為輔導(dǎo)是指一系列運(yùn)用心理學(xué)和健康行為學(xué)原理塑造良好的個(gè)體健康行為，矯正不良生活方式的干預(yù)措施，即用行為科學(xué)分析肥胖者攝食行為的特征和運(yùn)動類型，并以此為基礎(chǔ)，合理培養(yǎng)正確行為，幫助肥胖者建立支持性環(huán)境，提供實(shí)施持續(xù)的行為改變，最終達(dá)成減重的目的。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重除了關(guān)注體重等生理指標(biāo)外，也應(yīng)將膳食依從性的行為指標(biāo)納入主要結(jié)局之一。飲食干預(yù)應(yīng)基于個(gè)人喜好、文化、生活等背景信息進(jìn)行個(gè)性化，且需包含多方面策略，并適時(shí)納入社會支持。行為輔導(dǎo)過程的核心訓(xùn)練技能包括自我監(jiān)測、目標(biāo)設(shè)定、問題解決。

問題32：誰需要在醫(yī)學(xué)減重中進(jìn)行行為輔導(dǎo)？

所有醫(yī)學(xué)減重者都應(yīng)給予行為輔導(dǎo)。

問題33：對于成人肥胖者如何進(jìn)行飲食行為改變？

對于成人肥胖者應(yīng)首先培養(yǎng)自我監(jiān)測的行為，采用動機(jī)訪談、同伴支持等方式可能有助于飲食行為的改變。

問題34：對于特定減重人群是否需要進(jìn)行特定的行為輔導(dǎo)？

對于重度肥胖、減重手術(shù)后、兒童和青少年、PCOS多囊卵巢綜合征等人群，通過特定的行為輔導(dǎo)均有助于減重和維持減重效果。

問題35：采用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重是否有效？

采用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重可能對成人減重有效，建議實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)至少6個(gè)月，并應(yīng)重視干預(yù)后的隨訪。需注意的是，只有持續(xù)6個(gè)月的干預(yù)才能顯著降低BMI。

問題36：哪些人群適合接受遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重干預(yù)？

遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重可提供多種干預(yù)方法，適合多種人群，尤其可提高一些特殊狀況（如行動障礙、精神疾病等）人群的參與性。

2.13醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與藥物治療

2016年版美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）發(fā)布的肥胖癥診療指南和2014年內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南中的肥胖癥藥物減重治療部分提到，BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的患者，建議在生活方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物減重治療?？紤]到種族差異并結(jié)合我國人口特點(diǎn)，2016年版共識指出，建議中國人群中BMI≥28kg/m2且經(jīng)過3個(gè)月的生活方式干預(yù)仍不能減重5%，或BMI≥24kg/m2合并高血糖、高血壓、血脂異常、NAFLD非酒精性脂肪性肝病、負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的患者，在生活方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上推薦應(yīng)用藥物減重治療，本指南建議維持該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。我國目前批準(zhǔn)應(yīng)用的減重藥物有奧利司他。司美格魯肽2.4mg注射劑是全球首個(gè)用于肥胖癥體重管理的每周注射1次的GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑。

問題37：在飲食或運(yùn)動等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用奧利司他是否有進(jìn)一步減重的效果？

在飲食控制、運(yùn)動調(diào)節(jié)和行為干預(yù)等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，使用奧利司他可進(jìn)一步有效減輕體重。

問題38：目前可選用減重藥物的減重效果與安全性如何？

目前可選用的減重藥物奧利司他在配合低脂飲食基礎(chǔ)上可顯著減輕體重，減少體內(nèi)脂肪組織。其主要不良反應(yīng)為胃腸道不適，包括胃腸脹氣、油性大便等。推薦用藥期間每天口服補(bǔ)充復(fù)合維生素，特別是維生素D。

問題39：對于超重/肥胖的T2DM患者，選擇哪些藥物有助于減重？（1）二甲雙胍作為T2DM一線治療藥物，適用于超重/肥胖的T2DM患者，有助于減重。（2）GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑可以使超重/肥胖的T2DM患者有明確的減重獲益。GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑屬腸促胰素類藥物，主要通過增加葡萄糖依賴胰島素分泌，降低胰高血糖素分泌，減緩胃排空，增加飽腹感，降低血糖。利拉魯肽3.0mg作為GLP-1胰高血糖素樣肽1受體激動劑已成為美國FDA批準(zhǔn)的減重藥物。（3）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SG LT-2）抑制劑在有效控制血糖的同時(shí)可使糖尿病患者體重下降。SGLT-2抑制劑通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平，伴隨著葡萄糖從尿液中的排泄，也同時(shí)損失能量（約300kcal/d），從而使體重下降。（4）二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑在糖尿病患者治療中減重作用不確切，目前認(rèn)為對體重呈中性影響。2.14減重與代謝手術(shù)相關(guān)的營養(yǎng)問題

減重與代謝手術(shù)，通過外科或者內(nèi)鏡方式改變胃腸道的解剖和/或連接關(guān)系，以調(diào)整營養(yǎng)攝入、吸收和代謝轉(zhuǎn)化，從而減輕體重，逆轉(zhuǎn)肥胖相關(guān)的代謝紊亂，降低心腦血管事件發(fā)生率，最終改善生活質(zhì)量、延長預(yù)期壽命。目前具有較多臨床證據(jù)且獲得多個(gè)國家級學(xué)會正式認(rèn)可的減重手術(shù)治療方式包括胃袖狀切除術(shù)（sleevegastrectomy，SG胃袖狀切除術(shù)）、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，ROUX-EN-Y胃旁路術(shù)）等或聯(lián)合術(shù)式。

問題40:擬行減重手術(shù)的患者是否需要通過限制飲食進(jìn)行術(shù)前減重？

所有擬行減重手術(shù)的患者均應(yīng)通過限制飲食進(jìn)行術(shù)前預(yù)減重。在減重手術(shù)前進(jìn)行預(yù)減重的獲益顯著且證據(jù)充分，術(shù)前減重不僅可減輕體重，也可有效減少肝臟體積和內(nèi)臟脂肪含量，降低外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量，并縮短手術(shù)時(shí)間。制訂術(shù)前體重減輕的目標(biāo)可基于多余體重減輕率（EWL）≥8%，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前總體重減輕的百分比較高者術(shù)后體重減輕的百分比也更高，手術(shù)時(shí)間亦更短。

問題41：圍手術(shù)期應(yīng)采取何種營養(yǎng)管理策略？

（1）圍手術(shù)期營養(yǎng)管理應(yīng)以多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)為診療模式。MDT應(yīng)貫穿術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后隨訪整個(gè)過程。營養(yǎng)治療在其中至關(guān)重要。減重手術(shù)患者需由MDT綜合評估和管理。術(shù)前應(yīng)從MDT角度進(jìn)行預(yù)減重，術(shù)后應(yīng)根據(jù)在醫(yī)院內(nèi)由MDT專家參與制訂的計(jì)劃進(jìn)行規(guī)律隨訪，頻次取決于手術(shù)方式和合并癥，并進(jìn)行常規(guī)的代謝和營養(yǎng)學(xué)監(jiān)測。MDT應(yīng)以減重外科、內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、精神心理科醫(yī)生為核心成員，目的在于明確手術(shù)指征、排查手術(shù)禁忌證、評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前干預(yù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）減重術(shù)后營養(yǎng)攝入在維持機(jī)體負(fù)能量平衡的同時(shí)保證蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素充足，不同術(shù)式應(yīng)針對性補(bǔ)充所需營養(yǎng)素，以降低營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。減重術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)常與手術(shù)方式的選擇相關(guān)。其中SG胃袖狀切除術(shù)不改變腸道結(jié)構(gòu)，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低。其常見的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥有胃食管反流、嘔吐、蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)性缺鐵、鈣與維生素D缺乏、維生素B12及葉酸不足、微量元素如鋅、鎂缺乏等。ROUX-EN-Y胃旁路術(shù)則有發(fā)生傾倒綜合征和脂肪痢的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后應(yīng)適當(dāng)限制脂肪和精制碳水化合物的攝入，避免攝入單糖，增加纖維和復(fù)合糖的攝入。減重手術(shù)者建議蛋白質(zhì)攝入量為60～80g/d。ROUX-EN-Y胃旁路術(shù)和SG胃袖狀切除術(shù)術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，每日營養(yǎng)補(bǔ)充全部以可常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食的形式給予，維生素B12可肌內(nèi)注射給藥來維持正常水平。

（3）將加速康復(fù)外科(ERAS加速康復(fù)外科)理念應(yīng)用于圍手術(shù)期綜合營養(yǎng)管理，可為患者帶來更多益處。ERAS加速康復(fù)外科的營養(yǎng)原則主要包括術(shù)前營養(yǎng)評估、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛止吐、盡快經(jīng)口攝入清流質(zhì)、少食多餐、保證蛋白和纖維攝入量、監(jiān)控鐵鈣和維生素B12等微量營養(yǎng)素及在糖尿病患者中嚴(yán)格控制糖脂攝入等方面。

問題42：減重術(shù)后如何預(yù)防營養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生？

（1）在減重術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)?！稖p重手術(shù)的營養(yǎng)與多學(xué)科管理專家共識》建議減重術(shù)后患者的蛋白質(zhì)攝入量為60～80g/d。

（2）應(yīng)對所有減重術(shù)后者進(jìn)行維生素D和骨密度篩查，并推薦預(yù)防性口服維生素D33000U/d；鈣攝入量要求為1200～1500mg/d。

（3）減重術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充350～1000μg/d維生素B12。對已存在維生素B12缺乏的患者，每日需補(bǔ)充1000μg直至指標(biāo)正常，并以推薦劑量維持。若通過肌內(nèi)注射或皮下注射補(bǔ)充則為每月1000μg。

（4）減重術(shù)后可按需補(bǔ)充維生素B1，對于已存在維生素B1缺乏者，口服補(bǔ)充劑量為200mg/d直至癥狀消失；若采用靜脈或皮下途徑補(bǔ)充，劑量為200～500mg/d至癥狀消失，口服100mg/d維持。

（5）減重術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測鐵代謝指標(biāo)，一旦發(fā)生缺鐵性貧血應(yīng)即時(shí)補(bǔ)充鐵劑與維生素C。藥物包括硫酸亞鐵、富馬酸鐵和葡萄糖酸鐵，口服推薦劑量為150～200mg/d。

問題43：減重術(shù)后如何防止術(shù)后減重不足或復(fù)重？

減重術(shù)后減重不足或復(fù)重者的營養(yǎng)干預(yù)需調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、提高蛋白質(zhì)比例，按照本指南推薦的方式改變生活行為。術(shù)后減重不足是指減重術(shù)后12個(gè)月或18個(gè)月EWL多余體重減輕率不足50%。復(fù)重則指體重成功下降至EWL多余體重減輕率＞50%后逐漸回升。多個(gè)學(xué)會提出以下建議：①每日進(jìn)食3次正餐和1～2次加餐；②為正餐和加餐預(yù)留時(shí)間，降低進(jìn)食速度并充分咀嚼；③選擇小份量固體食物，每頓正餐或加餐大約低于250ml；④在正餐和加餐中選擇固體食物；⑤避免選擇難以咀嚼的食物（即黏稠的、夾生的、多筋的和堅(jiān)硬的食物）；⑥固體和液體食物進(jìn)食時(shí)間應(yīng)間隔30min，不要在正餐或加餐時(shí)進(jìn)食液體食物，餐后30min再飲入液體；⑦補(bǔ)充推薦的所有維生素和礦物質(zhì)；⑧每日預(yù)留體力活動時(shí)間；⑨記錄每日進(jìn)食情況；⑩定期記錄體重，至少每月記錄1次，但每周記錄不要超過1次。

2.15醫(yī)學(xué)減重后的體重維持

有研究表明超重/肥胖成人平均4個(gè)月可有效減輕體重的13%，但21個(gè)月時(shí)約有48%的人發(fā)生體重反彈。造成體重反彈的因素主要包括不受抑制的進(jìn)食行為、負(fù)面情緒和壓力以及對減重困難的消極反應(yīng)等。減重維持與內(nèi)在動機(jī)、社會支持、更好的應(yīng)對策略和處理生活壓力的能力、自我效能感、對生活的責(zé)任感以及整體上更強(qiáng)的心理強(qiáng)度和穩(wěn)定性有關(guān)。因此，減重成功后仍需參與長期的綜合減重維持計(jì)劃，并采用傳統(tǒng)面對面或互聯(lián)網(wǎng)等方式進(jìn)行隨訪管理。

問題44：如何制訂減重后維持期的飲食方案？

（1）執(zhí)行3～6個(gè)月的限能量HPD高蛋白膳食更有助于體重維持。

（2）與持續(xù)CRD限能量膳食相比，IER間歇性能量限制在減重后體重維持中的作用并無顯著劣勢。

問題45：減重后應(yīng)繼續(xù)隨訪管理多長時(shí)間為宜？

減重后參與長期(≥1年)綜合減重維持計(jì)劃，更有助于減重維持。

問題46：如何提高減重維持期生活方式管理的依從性？

減重維持期通過有效的行為干預(yù)策略可提高生活方式管理的依從性并達(dá)到良好的減重效果。常見的行為干預(yù)策略包括自我監(jiān)測（體重、飲食和運(yùn)動等）、目標(biāo)設(shè)定、解決問題和刺激控制等。

2.16精準(zhǔn)營養(yǎng)與醫(yī)學(xué)減重

隨著智能信息技術(shù)、遺傳學(xué)等現(xiàn)代科技的發(fā)展，通過收集基于個(gè)體基因、環(huán)境、生活習(xí)慣等信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合，實(shí)現(xiàn)真正意義上的個(gè)體、動態(tài)化營養(yǎng)方案稱為精準(zhǔn)營養(yǎng)。根據(jù)國際營養(yǎng)遺傳學(xué)與營養(yǎng)基因組學(xué)會（ISNN）的建議，精準(zhǔn)營養(yǎng)應(yīng)包括3個(gè)層級：群體層面，考慮傳統(tǒng)的年齡、性別等因素；個(gè)體化層面，根據(jù)個(gè)體的人體測量、生化代謝數(shù)據(jù)、身體活動等營養(yǎng)狀況表型信息給予營養(yǎng)建議；基因營養(yǎng)層面，根據(jù)個(gè)體不同基因?qū)κ澄锂a(chǎn)生不同反應(yīng)等信息給予營養(yǎng)建議，精準(zhǔn)營養(yǎng)方案可通過結(jié)合飲食習(xí)慣、食物行為、身體活動、營養(yǎng)基因組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物、深度表型等方面綜合考慮的精準(zhǔn)營養(yǎng)羅盤指導(dǎo)實(shí)施。

問題47：實(shí)施肥胖相關(guān)基因檢測是否有利于達(dá)到減重目標(biāo)？

傳統(tǒng)方法治療難以達(dá)到減重目標(biāo)的肥胖者可考慮進(jìn)行肥胖相關(guān)基因檢測并進(jìn)行對應(yīng)的飲食干預(yù)。

問題48：基于腸道菌群的普氏桿菌/擬桿菌（P/B）比值分型的強(qiáng)化膳食纖維飲食干預(yù)能否作為精準(zhǔn)減重的干預(yù)方式？

富含膳食纖維的飲食對于高P/B比值人群具有更好的減重效果。

2.17運(yùn)動與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

缺乏身體活動是超重/肥胖的重要危險(xiǎn)因素之一，運(yùn)動的作用是通過增加能量消耗達(dá)到負(fù)能量平衡。運(yùn)動應(yīng)作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重治療的重要基石。

問題49：運(yùn)動減重是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系？

運(yùn)動減重存在顯著的劑量-效應(yīng)關(guān)系。超重和肥胖個(gè)體每周至少150min中等強(qiáng)度運(yùn)動以達(dá)到適度減重的效果；如要達(dá)到減重≥5%的效果，每周運(yùn)動時(shí)間應(yīng)達(dá)到300min，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為中-高強(qiáng)度運(yùn)動量或運(yùn)動能量消耗達(dá)2000kcal/周及以上。《2018韓國肥胖研究學(xué)會肥胖管理指南》推薦超重/肥胖者的減重運(yùn)動量為中等強(qiáng)度，每天30～60min，每周5d。2019年《歐洲實(shí)踐指南：初級醫(yī)療中成年人肥胖的管理》建議，肥胖者每周應(yīng)至少進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，相當(dāng)于速度5～6km/h的健步走。《ACSM運(yùn)動測試與運(yùn)動處方指南》（第9版）建議，對于超重/肥胖的個(gè)體，至少應(yīng)將中等強(qiáng)度的運(yùn)動從150min/周（30min/d）逐漸增加到300min/周（60min/d）[313]?！睹绹眢w活動指南》建議，每周需要進(jìn)行至少300min的中等強(qiáng)度運(yùn)動以達(dá)到減重的目的。

問題50：采用何種類型的運(yùn)動方式減重效果最好？

（1）建議以有氧運(yùn)動結(jié)合抗阻訓(xùn)練作為減重的運(yùn)動方式。有氧運(yùn)動通過增加能量消耗、脂肪供能比來減少體內(nèi)脂肪的蓄積?？棺柽\(yùn)動可通過增加瘦體重的比例提高代謝率或增加肌肉力量來增加身體活動量。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動（HIIT）是以短時(shí)間、高強(qiáng)度運(yùn)動與休息或低強(qiáng)度運(yùn)動交替進(jìn)行為特點(diǎn)的運(yùn)動方式。

（2）與中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動（MICT）相比，HIIT高強(qiáng)度間歇運(yùn)動可作為減重、減脂和提高心肺功能的有效運(yùn)動方式，并且具有時(shí)效優(yōu)勢。

問題51：一次持續(xù)性運(yùn)動和累積性運(yùn)動的減重效果是否相同？

對于運(yùn)動依從性較差的個(gè)體，可利用零碎時(shí)間累積多次短時(shí)運(yùn)動，在運(yùn)動量相同的情況下，減重效果甚至優(yōu)于一次連續(xù)長時(shí)間運(yùn)動。

2.18心理治療與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

流行病學(xué)調(diào)查顯示雙相情感障礙患者的超重/肥胖患病率約為30%，精神分裂癥和抑郁障礙患者的超重/肥胖患病率則分別為30%～70%和20%～50%。部分抑郁障礙患者可能通過反復(fù)進(jìn)食來暫時(shí)緩解心情低落，長此以往會使患者攝入營養(yǎng)過剩而促進(jìn)其體重增加，而肥胖癥所導(dǎo)致的體型和外觀變化及其軀體并發(fā)癥又會帶來自卑、自責(zé)等負(fù)性心理感受，誘發(fā)抑郁障礙的同時(shí)也會進(jìn)一步加重患者的過量進(jìn)食行為。焦慮癥狀也認(rèn)為與肥胖相關(guān)性較高，但研究的異質(zhì)性較大。另一類與肥胖相關(guān)性較高的精神異常是暴食癥，這是一種以長達(dá)數(shù)月反復(fù)發(fā)作難以主觀自控的暴食行為（每周1次以上）為主要表現(xiàn)的飲食失調(diào)類精神疾病，常伴有自責(zé)、罪惡感等心態(tài)，也常與雙相障礙、抑郁障礙和焦慮障礙等共病。心理治療通過改善患者不健康飲食習(xí)慣的心理因素，能夠更好地貫徹減重飲食方案和行為訓(xùn)練，從而對控制體重和降低BMI發(fā)揮增效作用。很多國家的減重指南均已將心理治療納入常規(guī)的減重措施。

問題52：哪些患者在醫(yī)學(xué)減重過程中應(yīng)進(jìn)行心理治療？

伴有精神障礙，特別是焦慮、抑郁情緒和暴食行為等癥狀的肥胖者，應(yīng)在醫(yī)學(xué)減重中配合心理治療。

問題53：認(rèn)知治療能否協(xié)助患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)減重？

認(rèn)知治療能夠協(xié)助治療暴食癥所致肥胖，還可以整合其他心理治療方法，如人際關(guān)系治療、正念治療等共同進(jìn)行。

2.19醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與保健成分

在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重的臨床實(shí)踐過程中，經(jīng)常面對各種宣稱具有輔助減重和改善相關(guān)指標(biāo)的保健成分。在較高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，保健成分應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐中被理性地認(rèn)識和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貞?yīng)用。

2.19.1魚油

魚油是從魚或魚副產(chǎn)物中提取的脂質(zhì)成分，因其富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等多種長鏈多不飽和脂肪酸（PUFA）而受到廣泛關(guān)注。EPA和DHA是人體必需脂肪酸，缺乏EPA和DHA會對人體造成損害或?qū)е鹿δ苄哉系K。人體可通過飲食攝入或補(bǔ)充α-亞麻酸后在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為DHA與EPA，但通常轉(zhuǎn)化率較低。因此，人體可通過補(bǔ)充適量的魚油以達(dá)到最佳的健康獲益、維持正常的細(xì)胞代謝和生理功能。

問題54：魚油作為膳食補(bǔ)充劑，是否有助于超重/肥胖者獲得更好的減重效果？

單獨(dú)應(yīng)用魚油制劑對超重/肥胖者體重和體脂的改善作用證據(jù)不足，但可能改善腰圍、腰臀比及血脂譜指標(biāo)?！睹绹攀持改希?015—2020）》建議成人每周至少使用8盎司（約250g）各種魚類，相當(dāng)于每天至少攝入250mgEPA和DHA。同時(shí)美國FDA建議，所有來源的EPA＋DHA攝入每天不超過3g，膳食補(bǔ)充劑不超過2g。《中國居民膳食指南（2016）》建議，每天吃魚40～75g，每周吃魚280～525g。

2.19.2MCT

與長鏈甘油三酯（LCT）相比，MCT具有獨(dú)特的生理生物學(xué)特性。MCT通過門靜脈系統(tǒng)被吸收，不會在腸細(xì)胞中重新合成甘油三酯，并且它在線粒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不需要線粒體β-氧化的限速酶—肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶（CPT），更易被β-氧化，從而不易在脂肪組織和肝組織中累積。MCT主要存在于椰子油（占比約58%）、棕櫚仁油（占比約54%）等。

問題55：MCT是否可以幫助超重/肥胖者減重？

適量補(bǔ)充MCT，且連續(xù)使用12周以上，可能有助于超重/肥胖者減重。

2.19.3左旋肉堿

左旋肉堿是一種具有生物活性的類維生素營養(yǎng)素，化學(xué)名稱為左旋-3-羥基-4-三甲胺丁酸鹽。除在肝臟和腎臟合成外，膳食中主要從動物性食物中攝取，其中紅肉類和乳制品是左旋肉堿的良好來源。研究表明，左旋肉堿可通過將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體而在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用，還可能直接作用于下丘腦，從而降低食欲和食物攝入量。我國《食品營養(yǎng)強(qiáng)化劑使用標(biāo)準(zhǔn)GB14880-2012》規(guī)定左旋肉堿為食品營養(yǎng)強(qiáng)化劑，可將其應(yīng)用于果蔬汁飲料、含乳飲料、固體飲料等飲料類產(chǎn)品。

問題56：左旋肉堿是否可以減重和改善體成分？

每天攝入左旋肉堿2～3g，攝入8周以上可能有助于減重。

2.19.4RS

RS是一類無法被小腸吸收利用，但在結(jié)腸可被大腸菌群發(fā)酵或部分發(fā)酵的營養(yǎng)物質(zhì)，主要包括5種類型：RS1、RS2、RS3、RS4和RS5。某些天然食物含有RS，如馬鈴薯、玉米、蓮子、大米等，其中高直鏈玉米淀粉含RS高達(dá)60%。在芽孢桿菌產(chǎn)生的環(huán)糊精葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶作用下，直鏈淀粉生成一系列環(huán)狀低聚糖，總稱α-環(huán)狀糊精，能與膳食脂肪形成一種穩(wěn)定的復(fù)合物，降低脂肪的吸收和生物利用度。

問題57：減重期間攝入RS是否可以改善超重/肥胖者的減重效果、血糖、胰島素和血脂等指標(biāo)？

減重期間攝入RS可能有助于改善超重/肥胖者的體重和體成分，同時(shí)還有助于改善血脂、血糖水平和胰島素敏感性。

2.20醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重與飲料

2.20.1咖啡與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

咖啡因是天然存在的生物堿，低至中等劑量的咖啡因可能通過增加去甲腎上腺素和多巴胺釋放，進(jìn)而刺激幾個(gè)腦區(qū)的神經(jīng)元活動，也可能通過抑制磷酸二酯酶和拮抗腺苷對去甲腎上腺素釋放來增加脂肪氧化。綠咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡豆，是多酚的豐富來源，含有大量的綠咖啡豆提取物（GCE）。綠原酸（CGA）是GCE中具有抗氧化特性的主要酚類成分，食用GCE或CGA可能產(chǎn)生抑制脂肪累積、降低體重和血壓的作用，并通過減少腸道吸收來調(diào)節(jié)餐后葡萄糖代謝。甘露寡糖是咖啡的另一種提取物，可能通過減少內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪以利于身體成分的改善。

問題58：咖啡或咖啡提取物飲料是否可以幫助減重？

咖啡或咖啡提取物飲料可能有助于體重減輕、體脂減少，并有助于保持減重效果。

2.20.2甜味劑與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

過量糖攝入是現(xiàn)代社會導(dǎo)致肥胖的飲食因素之一。蔗糖的替代品較以往任何時(shí)候都受到更多的關(guān)注。開發(fā)經(jīng)濟(jì)、安全的甜味劑來取代糖是非常必要的。

問題59:飲用含蔗糖或人工甜味劑飲料對體重和血糖產(chǎn)生何種影響？

攝入大量含蔗糖飲料更容易增加能量攝入、體重、脂肪量。人工甜味劑則可能有助于減輕體重，但其長期安全性仍有待評估。

問題60：非營養(yǎng)性甜味劑（NNS）對肥胖者是否有減重作用？

與蔗糖飲料相比，NNS飲料對肥胖者有一定減重作用，但仍推薦水作為減重者的常規(guī)飲品。

3特殊人群部分

3.1重度肥胖者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

BMI≥37.5kg/m2時(shí)（或存在合并疾病的情況下BMI≥32.5kg/m2）稱為重度肥胖，健康風(fēng)險(xiǎn)會隨體重增加而升高。減輕體重有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重度肥胖個(gè)體應(yīng)接受包括強(qiáng)化的綜合性生活方式干預(yù)、藥物治療和代謝手術(shù)在內(nèi)的積極治療。盡管代謝手術(shù)仍然是減重和維持減重效果以及改善合并癥和死亡率的最有效方法，但仍建議將生活方式干預(yù)作為實(shí)現(xiàn)減重和治療與肥胖相關(guān)合并癥的基礎(chǔ)方法。由于重度肥胖者可能存在多種合并癥，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征等，應(yīng)由MDT團(tuán)隊(duì)共同參與，評估其整體風(fēng)險(xiǎn)、治療意愿、既往減重病史、膳食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣與活動能力以及心理/精神狀態(tài)，制訂個(gè)體化治療計(jì)劃。

問題61：重度肥胖者如何設(shè)定營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)能量？

重度肥胖者減重期間的每日攝入量可設(shè)定為能量減少400～600kcal/d或執(zhí)行低能量攝入模式（800～1200kcal/d）。多項(xiàng)研究證實(shí)每日攝入能量800～1200kcal是安全且有效的，包括采用代餐食品。

問題62：極低能量代餐食品能否應(yīng)用于重度肥胖者？

在MDT團(tuán)隊(duì)規(guī)律監(jiān)測、嚴(yán)密隨診的條件下，可短期選擇極低能量代餐食品（＜800kcal/d）作為重度肥胖者的營養(yǎng)干預(yù)方案。（

3.2圍孕期管理與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

中國育齡女性超重率和肥胖率分別達(dá)到25.4%和9.2%。其中僅有34.9%的女性能夠正確自我判定超重或肥胖，僅17.1%的女性采取體重控制措施。孕前肥胖會增加早期流產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)母親孕前和孕期肥胖均增加孕期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。對超重/肥胖孕婦進(jìn)行生活方式干預(yù)可改善孕期增重和妊娠結(jié)局。合理的飲食干預(yù)可以減少孕期增重，但對妊娠結(jié)局的改善作用并不一致，孕前減重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高自然受孕率，但短時(shí)間大幅度減重并不能增加活產(chǎn)率。肥胖女性孕前減重后接受輔助生殖治療的妊娠率和活產(chǎn)率均有所提高。

問題63：綜合干預(yù)可以改善超重/肥胖孕婦的孕期增重嗎？

對超重/肥胖孕婦實(shí)施包含飲食干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)（個(gè)性化飲食指導(dǎo)、低GI血糖指數(shù)飲食、DASH終止高血壓飲食飲食等）可改善孕期增重。

問題64：超重/肥胖女性孕期補(bǔ)充維生素D可以改善妊娠結(jié)局嗎？

超重/肥胖女性孕期存在維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢測。補(bǔ)充高劑量維生素D可能改善妊娠結(jié)局。孕前BMI增加將增加維生素D缺乏癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，BMI從22kg/m2增加至34kg/m2，孕婦和新生兒維生素D缺乏癥的發(fā)生率分別增加2倍和2.1倍。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，肥胖女性預(yù)防性服用高劑量維生素D可有效抑制體重增長，提高維生素D水平，改善妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局，且并不影響其內(nèi)分泌代謝。

3.3兒童和青少年肥胖者與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

兒童肥胖可能出現(xiàn)包括心血管系統(tǒng)、皮膚、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心理和肺部健康的異常。持續(xù)的飲食管理和有效運(yùn)動是肥胖兒童的長期管理模式。營養(yǎng)治療為肥胖兒童和青少年首選的一線治療方式，但管理模式不同于成人，在限能量的同時(shí)還要保障其正常生長發(fā)育，肥胖兒童和青少年減重膳食三大營養(yǎng)素比例建議按照《中國居民膳食指南（2016）》推薦飲食結(jié)構(gòu)，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～25%，由MDT團(tuán)隊(duì)（包括內(nèi)分泌醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生/營養(yǎng)師、運(yùn)動專家、心理醫(yī)生等）以及更多的家庭、學(xué)校及社會參與。

問題65：超重/肥胖兒童和青少年宜采用何種營養(yǎng)減重方式？

CRD限能量膳食對超重/肥胖兒童和青少年控制體重有益。在保證正常生長所需能量的前提下，減少能量供給，但不建議采用極低能量飲食。

問題66:超重/肥胖兒童和青少年減重過程是否補(bǔ)充維生素D及鈣？

超重/肥胖兒童和青少年維生素D缺乏率高，減重過程中可能需要加倍補(bǔ)充才能使血清維生素D維持在正常水平。建議保證充足的膳食鈣攝入。

問題67：超重/肥胖兒童和青少年如何運(yùn)動更能有效減重？

對于超重/肥胖兒童和青少年，每天至少60min中-高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，其中每周至少有3d高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每周2～3次抗阻運(yùn)動和骨骼負(fù)重運(yùn)動。WHO《關(guān)于身體活動有益健康的全球建議》推薦，5～17歲兒童和青少年每天至少應(yīng)有60min中-高強(qiáng)度身體活動以維持健康和生長發(fā)育，大于60min以獲得更多的健康效益；同時(shí)，每周至少應(yīng)進(jìn)行3次高強(qiáng)度身體活動，包括強(qiáng)壯肌肉和骨骼的活動等。2018年《美國身體活動指南》建議，6～17歲的青少年每天應(yīng)進(jìn)行至少60min的中-高強(qiáng)度身體活動，以有氧運(yùn)動為主，并且包括每周3d的較大強(qiáng)度體力活動、抗阻運(yùn)動和骨骼負(fù)重運(yùn)動。

問題68：以家庭為中心的治療在兒童和青少年超重/肥胖治療中是否發(fā)揮重要作用？

以家庭為中心的綜合減重方式對于超重/肥胖兒童和青少年在改善健康和社會認(rèn)知方面具有積極影響。

問題69：如何維持超重/肥胖兒童和青少年減重后的效果？

堅(jiān)持減重后的長期隨訪，包括面對面問診或電話等形式，對維持超重/肥胖兒童和青少年減重成果、促進(jìn)身心健康及改善生活質(zhì)量具有積極影響。

3.4老年肥胖者與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

隨著年齡增長，人體成分會發(fā)生較大變化，脂肪越來越多地沉積在骨骼肌和肝臟，骨骼肌質(zhì)量和力量逐漸衰退，更容易發(fā)生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌力量降低、質(zhì)量減少、功能減退及肥胖為主要特點(diǎn)的老年常見綜合征。老年少肌性肥胖者適度減重對提高生活質(zhì)量和健康至關(guān)重要。

問題70：少肌性肥胖老年人是否應(yīng)該提高膳食蛋白質(zhì)攝入？

（1）少肌性肥胖老年人適當(dāng)提高膳食蛋白質(zhì)攝入，在限能量的同時(shí)保證蛋白質(zhì)攝入在1.0～1.5g/（kgd）；不推薦選擇極低能量飲食。建議保證攝入足夠的蛋白質(zhì)。研究顯示，老年人肌肉合成代謝能力減弱，機(jī)體對蛋白質(zhì)或氨基酸的合成代謝刺激反應(yīng)遲鈍，因此，提供足量的蛋白質(zhì)或氨基酸有助于刺激肌肉蛋白合成。但是，老年人應(yīng)避免使用極低能量飲食，否則可能會下調(diào)骨骼肌蛋白質(zhì)合成并加速蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致老年人骨骼肌肌肉質(zhì)量和肌力降低，并增加體液和電解質(zhì)失衡風(fēng)險(xiǎn)。

（2）膳食蛋白質(zhì)應(yīng)均衡分配至各餐中，每餐至少含25～30g蛋白質(zhì)，既要保證數(shù)量又要保證質(zhì)量，以刺激肌肉蛋白合成。研究顯示，當(dāng)老年人每餐蛋白質(zhì)攝入量少于20g時(shí)，肌肉蛋白合成變得遲鈍；而每餐攝入蛋白質(zhì)為25～30g時(shí)，可最大限度地刺激老年人肌肉蛋白的合成。不同來源的蛋白質(zhì)（植物蛋白和動物蛋白）對脂肪量的減少或增加有不同影響，從動物源食品中提取的蛋白質(zhì)在誘導(dǎo)肌肉蛋白合成方面似乎最有效。與動物蛋白質(zhì)相比，大多數(shù)植物蛋白質(zhì)亮氨酸含量較低，可能降低肌肉蛋白的合成代謝。

問題71：少肌性肥胖老年人是否補(bǔ)充β-甲基-β-羥基丁酸（HMB）？

適量補(bǔ)充HMB，并聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動可改善老年人骨骼肌質(zhì)量和力量，維持骨骼肌功能。必需氨基酸尤其是亮氨酸是促進(jìn)肌肉合成的主要營養(yǎng)調(diào)節(jié)物質(zhì)，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解，同時(shí)可以促進(jìn)胰島素合成。HMB常存在于葡萄柚、鱷梨、蘆筍和鯰魚等食物中。

問題72：少肌性肥胖老年人是否需要補(bǔ)充維生素D？

建議每天補(bǔ)充800～1000U維生素D。歐洲骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎及肌肉骨骼疾病臨床與經(jīng)濟(jì)學(xué)會建議每天攝入至少800U的維生素D，以維持血清25(OH)D3水平＞50nmol/L?！都∪馑p綜合征營養(yǎng)與運(yùn)動干預(yù)中國專家共識》建議維生素D的補(bǔ)充劑量為15～20μg/d（600～800U/d）；維生素D2與維生素D3可以替換使用。維生素D缺乏預(yù)示著老年人體質(zhì)衰弱和骨骼肌減少癥的發(fā)展，有維生素D缺乏癥風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)注重改善維生素D水平，預(yù)防肌少癥發(fā)生。

問題73:少肌性肥胖老年人是否需要補(bǔ)充ω-3PUFA多不飽和脂肪酸？

少肌性肥胖老年人可適量補(bǔ)充ω-3PUFA多不飽和脂肪酸。

問題74：對于肥胖老年人，是否可采用限能量HPD高蛋白膳食減重？

短期應(yīng)用限能量HPD高蛋白膳食可以有效降低老年人總體重和脂肪量，改善代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)。

問題75：對于肥胖老年人，減重是否可以采用限能量代餐飲食？

短期采用限能量代餐飲食能夠降低肥胖老年人體重和脂肪，但應(yīng)保證充足營養(yǎng)素的攝入。

3.5PCOS多囊卵巢綜合征與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

PCOS多囊卵巢綜合征是女性最常見的內(nèi)分泌疾病，影響8%～13%的育齡女性，其中50%以上的患者合并肥胖。95%的超重PCOS女性存在胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥。

問題76：超重/肥胖PCOS女性的營養(yǎng)減重目標(biāo)是什么？

超重/肥胖PCOS女性6個(gè)月內(nèi)應(yīng)減少初始體重的5%～10%。

問題77：超重/肥胖PCOS女性應(yīng)采取何種飲食模式減重？

所有超重/肥胖PCOS女性都應(yīng)在選擇健康食物的前提下，減少膳食總能量攝入以減輕體重。國際循證指南指出，在PCOS女性中，沒有證據(jù)或僅有限的證據(jù)表明何種膳食類型更好，建議采取各種均衡膳食并減少能量攝入以使超重/肥胖的PCOS女性減輕體重。

問題78：低能量飲食是否適用于超重/肥胖的PCOS女性？

PCOS合并超重/肥胖女性可在婦科和營養(yǎng)醫(yī)生聯(lián)合指導(dǎo)下進(jìn)行短期低能量飲食減重，執(zhí)行期間應(yīng)定期監(jiān)測酮體和激素水平。

3.6糖尿病與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠有效幫助超重/肥胖糖尿病患者達(dá)到并維持目標(biāo)體重，同時(shí)可以預(yù)防或緩解糖尿病。

問題79：超重/肥胖糖尿病患者應(yīng)設(shè)立何種減重目標(biāo)？

超重/肥胖糖尿病患者應(yīng)將減重初始目標(biāo)設(shè)立為減輕體重5%～10%。2021年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)建議，對于超重/肥胖T2DM患者，應(yīng)制訂飲食、體力活動和行為治療，以達(dá)到并保持≥5%的減重效果；而更顯著的減重效果將帶來糖尿病防控和減少心血管危險(xiǎn)因素的更大獲益?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》建議超重/肥胖T2DM成人患者的減重目標(biāo)為降低5%～10%的體重。多項(xiàng)研究提示，體重減少＞5%的干預(yù)即能有助于糖尿病患者控制HbA1c、血脂以及血壓。

問題80：何種膳食模式可以更有效地幫助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群減重？

糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療鼓勵(lì)限能量平衡膳食。采用多種膳食模式，強(qiáng)調(diào)食物多樣性，應(yīng)關(guān)注個(gè)體化飲食的適用人群和不良反應(yīng)。目前證據(jù)尚不能證明某種膳食模式更有優(yōu)勢，在制訂膳食結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)注意食物多樣性，首選全谷類食物，增加非淀粉類蔬菜的攝入。對糖尿病患者來說并不推薦單一產(chǎn)能營養(yǎng)素比例的膳食模式。多種膳食模式均可推薦以幫助糖尿病患者/糖尿病前期人群減重，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下并結(jié)合患者/人群的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好完成，同時(shí)監(jiān)測血脂、腎功能以及內(nèi)臟蛋白質(zhì)的變化。

CRD限能量膳食：CRD限能量膳食作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的基石，推薦按照25～30kcal/（kgd）計(jì)算能量并個(gè)性化制訂膳食模式，但不推薦長期進(jìn)行極低能量膳食模式（＜800kcal/d）。目前我國糖尿病患者使用LCDs低碳水化合物飲食模式的安全性和有效性仍需大樣本RCT研究明確。

江南飲食：以粗糧糙米為主食，適度攝入雞、鴨、魚、蝦、蟹等白肉、豆制品、堅(jiān)果、奶類及黃酒，保證蔬菜攝入及適量水果，使用植物油如菜籽油進(jìn)行低溫烹飪，推薦蒸、煮、涮的烹飪方式，減少精米精面、紅肉的食用，更適合我國國情。地中海飲食可以顯著降低患者體重，改善血脂、血壓、糖脂代謝等指標(biāo)。

DASH終止高血壓飲食飲食：由水果、蔬菜、全麥谷物和精瘦肉組成，強(qiáng)調(diào)減少鹽分的攝入，有助于糖尿病患者減輕體重。

3.7代謝相關(guān)脂肪性肝病與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

代謝性脂肪性肝?。∕AFLD代謝性脂肪性肝病），既往稱為NAFLD非酒精性脂肪性肝病，是危害我國人民健康的主要肝臟疾病之一。超重/肥胖是MAFLD代謝性脂肪性肝病最常見的危險(xiǎn)因素之一，MAFLD代謝性脂肪性肝病患者通過改善生活方式或減重手術(shù)減輕體重后肝病情況也能得到不同程度的改善。

問題81:MAFLD代謝性脂肪性肝病患者減重過程是否需要限制飲酒？

MAFLD代謝性脂肪性肝病患者減重過程中應(yīng)禁酒。《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》關(guān)于酒精性肝病診斷中對飲酒量的要求為：酒精攝入量男性≥40g/d，女性≥20g/d，超過5年。對于有飲酒但飲酒量未達(dá)到酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可定義為少量飲酒。

問題82:何種飲食模式更有助于代謝性脂肪性肝病患者減重？

MAFLD代謝性脂肪性肝病患者在減重過程中可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇地中海飲食、IER間歇性能量限制等膳食模式，在控制能量攝入的同時(shí)改善MAFLD代謝性脂肪性肝病預(yù)后。對于MAFLD代謝性脂肪性肝病患者，其飲食控制的核心是達(dá)到能量攝入與消耗的負(fù)平衡。

3.8痛風(fēng)與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重

在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸濃度＞420μmol/L可定義為高尿酸血癥。肥胖會促進(jìn)胰島素抵抗，進(jìn)而減少腎尿酸排泄，從而導(dǎo)致高尿酸血癥。肥胖患者減輕體重可以降低尿酸水平，減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

問題83：肥胖的痛風(fēng)患者宜選用何種飲食方案？

肥胖的痛風(fēng)患者可選擇地中海飲食或DASH終止高血壓飲食飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析表明，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與紅肉、海鮮等高嘌呤食物、酒精或果糖的攝入呈正相關(guān)，而與乳制品或大豆食品攝入呈負(fù)相關(guān)；高嘌呤蔬菜與高尿酸血癥無關(guān)，但與痛風(fēng)呈負(fù)相關(guān)。一些隊(duì)列研究表明，乳制品、素食、高纖維食物均能夠降低血尿酸水平。研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食不僅可以幫助肥胖人群減輕體重，降低BMI和腰圍，還可以降低血尿酸水平，改善代謝綜合征。地中海飲食可以有效降低高尿酸血癥患者的血尿酸水平，尤其是在干預(yù)后第1個(gè)月。對于BMI＜30kg/m2的男性，嚴(yán)格遵守DASH終止高血壓飲食飲食、不飲酒能夠顯著降低痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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