保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)(NSM)適應(yīng)證、禁忌證
乳腺癌已成為全球癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤,數(shù)據(jù)表明2020年有226萬新發(fā)病例,占所有癌癥病例的11.7%,在中國乳腺癌患者的5年生存率近83%。
對于部分患者,乳房切除是不可避免,但隨著乳房再造技術(shù)的發(fā)展,越來越多的乳腺癌患者可在術(shù)后保持形體的完整。保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy,NSM)是由Freeman首先提出,該術(shù)式保留了全部乳房皮膚和乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex,NAC),術(shù)后乳房再造保持了相對自然的乳房形狀,具有顯著優(yōu)勢。
一、保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)(NSM)的適應(yīng)證及禁忌證
1. NSM的適應(yīng)證包括:
1、NAC未受浸潤,即乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性;
2、乳腺癌易感基因突變或有明確的乳腺癌家族史患者;
3、腫瘤大小<2 cm;
4、根據(jù)2022年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議,早期、生物學(xué)類型良好,即組織學(xué)分級Ⅰ~Ⅱ級、淋巴結(jié)陰性、人表皮生長因子受體-2(HER-2)陰性、無淋巴管浸潤的浸潤性癌和/或?qū)Ч茉话?,腫瘤到乳頭的距離(tumor-to-nipple distance,TND)>2 cm;
5、新輔助化療后腫瘤縮小者;
6、適合保乳患者的要求行全乳切除術(shù);
7、根據(jù)2022年NCCN指南,乳房體積小到中等,乳頭位置良好。
2. NSM的禁忌證包括:
1、根據(jù)2022年NCCN指南建議,術(shù)前存在乳頭/乳暈區(qū)受累的臨床或影像學(xué)證據(jù)患者,包括派杰氏病、乳頭溢血、炎性乳腺癌和/或影像學(xué)結(jié)果提示乳頭或乳暈下組織受惡性病變累及,保留NAC不能獲得陰性切緣;
2、伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病史、吸煙、乳暈下手術(shù)史;
3、乳房自身解剖學(xué)特點,如大而下垂的乳房(NAC 距乳房下皺襞距離>8 cm,胸骨上切跡到乳頭的距離>27 cm)。
3. 預(yù)防性乳腺切除的適應(yīng)證和禁忌證
2022年NCCN指南建議,已知或疑似有乳腺癌遺傳傾向的患者接受保乳治療時,可行雙側(cè)預(yù)防性乳腺切除,不推薦對于患有單側(cè)乳腺癌的非高危患者,行對側(cè)預(yù)防性乳腺切除。
4. NSM術(shù)后的適應(yīng)證和禁忌證
NSM術(shù)后即刻乳房再造適用于腫瘤臨床分期較早、腫瘤分化較佳、預(yù)計術(shù)后不需行放療、不需反復(fù)調(diào)整乳房形態(tài)的患者,其余患者建議選擇延期乳房再造術(shù)。假體乳房再造術(shù)與自體組織相比,并發(fā)癥發(fā)生率更低,而且手術(shù)范圍和創(chuàng)傷更小。
二、腫瘤學(xué)安全性
研究顯示,年輕(年齡<40歲)患者NAC復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。腫瘤大小是術(shù)前評估的重要因素,隨著原發(fā)腫瘤增大,NAC受浸潤風(fēng)險增大。但也有研究顯示,只要無臨床或影像學(xué)證據(jù)表明皮膚及NAC受累,無論腫瘤大小均能安全地行NSM。Mallon等研究發(fā)現(xiàn),乳腺的中央/乳暈區(qū)腫瘤更易侵及NAC。TND一般為2 cm,在確保乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性的前提下, TND≤1 cm也是安全的。對合并脈管癌栓的患者,不推薦保留乳頭。
乳腺癌分子分型亦與NAC受累相關(guān)。HER-2陽性或激素受體陰性的患者,NAC累及率更高 。研究顯示,HER-2過表達(dá)型NAC復(fù)發(fā)的風(fēng)險為Luminal A型的3.051倍,乳腺原發(fā)癌伴廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分時NAC復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者亦不推薦行NSM。
近些年,在晚期乳腺癌中實施NSM逐漸增加,特別是在新輔助化療后的患者中。Wu等研究顯示,新輔助化療后行NSM,5年累積NAC復(fù)發(fā)率為1.9%,新輔助化療后Ki-67的狀態(tài)是NAC復(fù)發(fā)的唯一顯著危險因素。同時新輔助化療并未增加NSM術(shù)后的并發(fā)癥。徐元兵等建立NAC腫瘤陽性模型進(jìn)行預(yù)測,乳頭血性溢液、乳頭凹陷、NAC皮膚濕疹樣改變、臨床腫瘤大小、TND、臨床淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管癌栓為獨立預(yù)測因素。
多項報道已證實了NSM腫瘤學(xué)安全性。研究顯示,5年累積NAC復(fù)發(fā)率為3.5%,復(fù)發(fā)患者的10年總生存率為100%。該項研究還顯示,多灶或多中心、激素受體陰性、HER-2陽性、高組織學(xué)分級以及乳腺原發(fā)癌伴廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分患者,應(yīng)慎重考慮實施NSM。隨后,該團(tuán)隊繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,中位隨訪84個月,NAC復(fù)發(fā)率為3.1%,與其他部位的局部復(fù)發(fā)相比,復(fù)發(fā)后的5年無病生存率(89.1%)及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(96%)均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
三、并發(fā)癥預(yù)防及處理
NSM導(dǎo)致的感染、血腫、血清腫等并發(fā)癥的預(yù)防及處理同其他乳房切除術(shù)。
NSM的相關(guān)并發(fā)癥:
(一)乳頭壞死的原因
1. 手術(shù)切口
不同手術(shù)切口的選擇會影響NAC血供、手術(shù)難易程度及美學(xué)效果。
1、乳房下皺襞切口保留了NAC皮膚血液供應(yīng)的完整,且正視時無疤痕,乳頭壞死率較低,約為6.82%。但該切口不能充分暴露乳房上部,易造成切除不充分;且一旦放置假體后,原下皺襞切口可能會發(fā)生移位。Dent等研究發(fā)現(xiàn),有隆乳、縮乳及乳房上提手術(shù)史的患者,選擇下皺襞切口行NSM發(fā)生并發(fā)癥的概率更高。
2、放射狀切口乳頭壞死率較低,約為8.25%,該切口便于暴露腋窩及乳房上極,但術(shù)后瘢痕較為明顯。
3、環(huán)乳暈切口可充分暴露乳暈后導(dǎo)管,獲得較好的美學(xué)效果,然而這種切口可能會影響皮瓣和乳暈周圍的血液供應(yīng),乳頭壞死率約為18.10%。Paek等研究發(fā)現(xiàn),在34例對環(huán)乳暈切口行NSM聯(lián)合即刻再造的患者中,僅出現(xiàn)1例需手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥,并可通過該切口安全實施NSM。
2. 皮瓣厚度
NSM保留的皮瓣厚度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。研究顯示,NSM缺血者的皮瓣厚度薄于未缺血者(P=0.028),術(shù)后NSM厚度<8.0 mm是缺血的獨立預(yù)測因素[。國內(nèi)針對最適的皮瓣厚度研究較少,僅保留真皮及皮下血管的NSM是安全的。
NSM術(shù)后,NAC通常只能靠毛細(xì)血管網(wǎng)供血,但該血管網(wǎng)距乳暈表皮為3~5 mm,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。Yang等對110例NSM患者的研究發(fā)現(xiàn),保留乳頭乳暈處皮瓣厚度3~5 mm,無NAC壞死發(fā)生。NSM最適的皮瓣厚度選擇仍存在爭議,多數(shù)學(xué)者支持沿著淺筋膜層進(jìn)行分離。研究顯示,沿淺筋膜層進(jìn)行分離后,保留的理想皮瓣厚度根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)不同而有不同,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。英國一項研究顯示,僅56%患者可見淺筋膜,其存在尚有爭議。最理想的皮瓣厚度既要確保切緣陰性,又應(yīng)該避免缺血風(fēng)險。
3. 乳頭壞死的預(yù)防
NAC根據(jù)缺血面積共分為0~5級(0:無缺血;1級:部分乳頭或乳暈缺血;2級:部分乳頭合并部分乳暈區(qū)缺血;3級:不伴乳暈缺血的全乳頭缺血;4級:全乳頭合并部分乳暈缺血;5級:全乳頭和乳暈缺血),隨缺血程度增加,其壞死率顯著增加(P<0.000 1)。
總之,NSM手術(shù)切口選擇及保留皮瓣厚度均與乳頭壞死的發(fā)生率相關(guān)。除此以外,術(shù)前的患者選擇、吸煙、術(shù)中使用電刀、長時間牽拉、術(shù)后加壓過緊等均可引起乳頭壞死。有研究顯示,較小的TND亦可導(dǎo)致NAC壞死。吲哚菁綠激光血管造影術(shù)可實現(xiàn)可視化的術(shù)中灌注,降低術(shù)后壞死和皮瓣丟失的發(fā)生率。通常0~2級缺血無需手術(shù)干預(yù),4~5級需行二次手術(shù)。
(二)NAC的感覺異常和疼痛
Yueh等對17例NSM患者的敏感性結(jié)果顯示,75%的患者術(shù)后乳頭有感覺。Araco等研究發(fā)現(xiàn),切口選擇是唯一與術(shù)后NAC感覺異常發(fā)生相關(guān)的因素。與乳房下皺襞切口相比,乳暈旁切口在術(shù)后6個月發(fā)生乳頭乳暈區(qū)感覺異常的風(fēng)險提高了2.7倍,乳暈區(qū)疼痛的風(fēng)險提高了3.5倍。
(三)乳頭異位
乳頭異位多見于放射狀切口術(shù)后,與瘢痕攣縮有關(guān),以外側(cè)及下方異位多見。輕微異位可通過切除乳暈周圍橢圓形或新月形皮膚得以修正,明顯的乳頭異位可能要移植局部皮瓣或游離乳頭治療。上述并發(fā)癥的發(fā)生率受多種因素影響,如患者的選擇、手術(shù)醫(yī)生的操作、乳房再造的時機(jī)及方式、術(shù)后護(hù)理水平等。如何有效降低NSM術(shù)后并發(fā)癥,也是臨床醫(yī)生需要探究的問題。
四、 腫瘤復(fù)發(fā)后的處理
對于NAC復(fù)發(fā)患者手術(shù)切除為首選治療方法。術(shù)后可在局部復(fù)發(fā)部位進(jìn)行放療,但對已行放療的乳房進(jìn)行再放療,被認(rèn)為是有害的??傊?,對復(fù)發(fā)患者應(yīng)采取綜合性治療,具體方案的選擇取決于患者因素、腫瘤特征、淋巴結(jié)狀況、復(fù)發(fā)部位和既往治療。應(yīng)指出的是,對復(fù)發(fā)患者擴(kuò)切后繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn),與未復(fù)發(fā)患者相比,轉(zhuǎn)移風(fēng)險及10年總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 。
引用本文:
王潔, 丁泊文, 尹健. 保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 中國腫瘤臨床, 2022, 49(13): 699-702. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20220202
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