近期，WHO 對產(chǎn)后婦女補(bǔ)鐵發(fā)布了一份新的指南，推薦在妊娠期貧血被視為公共健康問題的地區(qū)，產(chǎn)后婦女服用口服鐵劑 6～12 周，可單獨(dú)服用或聯(lián)合葉酸。但該推薦屬于條件性推薦，證據(jù)等級較低。在產(chǎn)后補(bǔ)鐵方面，還需要進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)。

妊娠期貧血往往預(yù)示產(chǎn)后貧血

比起妊娠期，產(chǎn)后 6 周內(nèi)母體對鐵的需求量通常呈下降趨勢。然而這一時期又被認(rèn)為是妊娠期和分娩期丟失鐵的恢復(fù)時期。雖然母體的貯存鐵中僅極少量會被排泄至乳汁中，但妊娠期貧血仍是產(chǎn)后貧血的預(yù)測指征，因妊娠期貧血將導(dǎo)致產(chǎn)后數(shù)個月母體的鐵儲存量維持在一個很低的水平，尤其是分娩期有大量出血的產(chǎn)婦。目前世界范圍內(nèi)的關(guān)于母體產(chǎn)后貧血的發(fā)病率的證據(jù)十分有限，在高收入國家中產(chǎn)后貧血發(fā)生率在 10%～30%，在中低收入國家的發(fā)病率應(yīng)該更高。

產(chǎn)后貧血可對母體和胎兒造成長期危害

產(chǎn)后鐵缺乏和貧血的后果可以很嚴(yán)重，并對母體和胎兒造成長期的健康損害。分娩期貯存鐵較少的產(chǎn)婦在產(chǎn)后極易發(fā)生疲勞、認(rèn)知改變和產(chǎn)后抑郁，而母體這種不良的情緒和認(rèn)知功能改變，可以影響她和子代的交互，可能會對子代的行為和成長造成不利。如果產(chǎn)后貯存鐵不能及時恢復(fù)，不良影響將持續(xù)至下一個生育周期，尤其是在一些貧血高發(fā)，膳食鐵含量低，間隔懷孕周期短于 18 周的地區(qū)。

推薦：

在妊娠期貧血被視為公共健康問題的地區(qū)，產(chǎn)后婦女服用口服鐵劑 6～12 周，單獨(dú)或聯(lián)合葉酸，可降低貧血的發(fā)生風(fēng)險。（條件性推薦，證據(jù)等級低）備注：WHO 認(rèn)為，在一個地區(qū)，妊娠期貧血發(fā)病率在 20% 或更高水平，可視為中度公共健康問題。

評論：

1. 該推薦適合于所有產(chǎn)后女性，不管是否處于哺乳期。

2. 為了補(bǔ)鐵的方便和護(hù)理的持續(xù)性，產(chǎn)后補(bǔ)鐵應(yīng)在分娩后盡早開始，補(bǔ)鐵方案（例如劑量、每日服用或每周服用）可沿用妊娠期補(bǔ)鐵方案，或用月經(jīng)期女性補(bǔ)鐵方案開始。

3. 女性應(yīng)接受關(guān)于為什么以及如何進(jìn)行鐵和葉酸補(bǔ)充的咨詢，并被告知相應(yīng)的副作用和服用時的注意事項(xiàng)（如應(yīng)餐中服用或在睡前服用）

4. 一旦月經(jīng)周期恢復(fù)，補(bǔ)鐵方案應(yīng)參照當(dāng)?shù)鼗?WHO 的關(guān)于月經(jīng)期女性鐵劑和葉酸補(bǔ)充的指南。

5. 對于臨床上已經(jīng)確診為貧血的女性，產(chǎn)后補(bǔ)鐵方案可根據(jù)當(dāng)?shù)氐呢氀委煼桨高M(jìn)行，或參照 WHO 的補(bǔ)鐵劑量（每日 120 mg 元素鐵聯(lián)合 400 μg 的葉酸），直到血紅蛋白含量恢復(fù)正常。

6. 在瘧疾流行地區(qū)，鐵劑和葉酸的補(bǔ)充應(yīng)和瘧疾的預(yù)防、診治相結(jié)合。在使用磺胺嘧啶地區(qū)，應(yīng)避免同時使用葉酸，因?yàn)槿~酸會干擾磺胺嘧啶的療效。

7. 一個理想的鐵劑和葉酸的補(bǔ)充方案應(yīng)作為產(chǎn)后護(hù)理計(jì)劃的一部分，產(chǎn)后女性隨訪應(yīng)進(jìn)行貧血篩查，應(yīng)采取干預(yù)措施來控制和預(yù)防產(chǎn)后貧血，對于嚴(yán)重貧血有轉(zhuǎn)診制度。

8. 口服鐵劑可用膠囊或片劑。補(bǔ)充劑的生產(chǎn)過程中嚴(yán)格的質(zhì)量控制十分重要，包括生產(chǎn)、打包和存儲過程應(yīng)在一個可控的無污染的環(huán)境中進(jìn)行。

9. 鐵補(bǔ)充劑是用各種各樣的含鐵化合物制備的，主要是亞鐵復(fù)合物（如葡萄糖酸亞鐵，富馬酸亞鐵，硫酸亞鐵），亞鐵比三價鐵更易吸收。WHO 基本藥物目錄已指定鐵補(bǔ)充劑應(yīng)該含有亞鐵鹽。

10. 在所有地區(qū)，哺乳期女性應(yīng)被鼓勵遵守一個健康平衡的膳食計(jì)劃（適當(dāng)進(jìn)食肉類、魚類、禽類和豆制品）或參考相應(yīng)哺乳期健康飲食指南。

11. 一個能收集數(shù)據(jù)的有效系統(tǒng)，包括治療的依從性和方案施行的具體措施，對保證補(bǔ)充方案的效果和持續(xù)性十分關(guān)鍵。

直接證據(jù)：

可用的證據(jù)包括一篇 Cochrane 系統(tǒng)評價，該研究評估了口服鐵劑，單獨(dú)服用或聯(lián)合葉酸、其他維生素或礦物質(zhì)，是否可以有效并安全地改善母體和子代的健康預(yù)后。本指南在制定時只選擇了母體預(yù)后作為關(guān)鍵性依據(jù)，沒有選擇任何一項(xiàng)子代預(yù)后指標(biāo)，其中母體預(yù)后包括貧血、鐵缺乏、缺鐵性貧血、發(fā)病率（尤其是瘧疾的發(fā)病率及嚴(yán)重程度）。

這項(xiàng)系統(tǒng)性評價，共包含 3 項(xiàng)臨床研究，分別是中國香港特別行政區(qū)，墨西哥和土耳其。樣本量較小，在 83～168 例之間。產(chǎn)后補(bǔ)鐵開始時機(jī)在產(chǎn)后 1.5 周～5 周之間不等，補(bǔ)鐵療程在 6 周～6 個月之間。2 項(xiàng)研究對比了單獨(dú)服用鐵劑和安慰劑，另一項(xiàng)研究則對比了葉酸、維生素、礦物質(zhì)元素聯(lián)合鐵和不聯(lián)合鐵之間的療效。每日補(bǔ)鐵劑量在 18 mg～195 mg 之間。只有一項(xiàng)研究將貧血作為事件結(jié)局，兩項(xiàng)研究將鐵缺乏和缺鐵性貧血作為事件結(jié)局，沒有研究報道母體發(fā)病率。

產(chǎn)后補(bǔ)鐵可以降低母體產(chǎn)后貧血和鐵缺乏發(fā)生風(fēng)險

僅一些少量的小樣本研究表明產(chǎn)后補(bǔ)鐵可以降低母體產(chǎn)后貧血（相對危險度 RR：0.35）和鐵缺乏發(fā)生風(fēng)險，而對于母體缺鐵性貧血的比較，雖然補(bǔ)鐵人群中發(fā)生產(chǎn)后缺鐵性貧血的人數(shù)小于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

關(guān)于鐵劑補(bǔ)充的副作用，只有一項(xiàng)試驗(yàn)有可用的數(shù)據(jù)，樣本量較小，結(jié)果表明單獨(dú)服用鐵劑和安慰劑對照組之間沒有顯著性差異。

間接證據(jù)

由于產(chǎn)后補(bǔ)鐵對母體預(yù)后評價的直接證據(jù)等級極低，故該指南將一些妊娠期和行經(jīng)期女性補(bǔ)鐵的間接性證據(jù)也作為了決策制定的依據(jù)。

1.WHO 近期推薦健康的妊娠期女性應(yīng)每日補(bǔ)充口服鐵劑和葉酸，這是基于一項(xiàng)系統(tǒng)性評價的結(jié)論：每日鐵劑的補(bǔ)充可以降低妊娠期貧血、鐵缺乏的風(fēng)險，但對感染的發(fā)生無顯著影響。納入的試驗(yàn)中的每日元素鐵的劑量在 9 mg～90 mg。服用任何一種劑型的鐵劑均比安慰劑組更易發(fā)生不良反應(yīng)。

2. 推薦在妊娠期貧血發(fā)生率在 20% 以下的地區(qū)，未發(fā)生貧血的妊娠期女性可選擇間斷性補(bǔ)充鐵和葉酸，以預(yù)防貧血和改善妊娠結(jié)局。

3. 推薦在育齡期非妊娠女性的貧血發(fā)生率在 20% 及以上的地區(qū)，行經(jīng)期婦女可間斷性補(bǔ)充鐵和葉酸，以提高血紅蛋白水平，降低貧血發(fā)生風(fēng)險。

哪些方面還需要進(jìn)一步的研究

1. 應(yīng)有更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)，選擇合適的樣本量和技術(shù)，來評價以下方面：

產(chǎn)后補(bǔ)鐵（包括鐵過量）的副作用；

同時有利于母體和胎兒的補(bǔ)鐵方案，包括劑量、用法（日用或間斷性）和療程；

補(bǔ)鐵對母體發(fā)病率、產(chǎn)后體力恢復(fù)、產(chǎn)后抑郁、母親的幸福感、哺乳和胎兒功能預(yù)后（認(rèn)知和運(yùn)動的發(fā)展）的療效評價。

2. 探究影響產(chǎn)后補(bǔ)鐵可行性的因素：如何聯(lián)合既有的補(bǔ)鐵方案（妊娠期和行經(jīng)期女性），成本效益分析，與母體、新生兒的健康平臺整合，最低有效劑量的設(shè)定

綜上所述，目前被廣泛認(rèn)可的觀點(diǎn)是產(chǎn)后補(bǔ)鐵獲益大于危害，雖然關(guān)于產(chǎn)后補(bǔ)鐵是否能預(yù)防產(chǎn)后貧血的研究數(shù)據(jù)有限。補(bǔ)鐵會帶來副作用，但屬于輕微型或是自限性的。同時產(chǎn)后補(bǔ)鐵實(shí)際可行性高且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)不高。

備注：條件性推薦是指南編寫者得出的結(jié)論，認(rèn)為獲益大于風(fēng)險，雖然尚未完全明確。該建議可以是支持干預(yù)，也可以是反對干預(yù)。對病人而言，應(yīng)認(rèn)識到有許多人支持干預(yù)，也有相當(dāng)一部分人不建議。對臨床醫(yī)師而言，應(yīng)幫助病人做出一個適合他們本人的決定。對決策者而言，在考慮采取這一措施前，有必要再做一番爭論和考慮。對于資助機(jī)構(gòu)，這項(xiàng)建議可能并不代表一次合理的資源分配。

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