本文轉(zhuǎn)載自公眾號“國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心”。

陰道分娩并發(fā)癥是指陰道分娩過程中發(fā)生的疾病或癥狀。降低可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，尤其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量、保障母嬰生命安全和促進(jìn)自然分娩具有重要意義。21年20和2022年連續(xù)兩年，國家衛(wèi)生健康委員會均將“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”列為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱“產(chǎn)科質(zhì)控中心”）在21年20制訂了《降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率專項行動指導(dǎo)意見》，并經(jīng)國家衛(wèi)生健康委審核發(fā)布，為各級產(chǎn)科質(zhì)控中心和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)質(zhì)控工作的開展提供參考。

陰道分娩并發(fā)癥的診斷和編碼

目前，在國家質(zhì)控監(jiān)測數(shù)據(jù)中，臨床疾病診斷主要使用國際疾病分類第10次修訂版（International Classification of Diseases- 10th Revision，ICD-10）編碼，臨床操作和處理主要采用國際疾病分類第9次修訂版臨床修訂卷3（International Classification of Diseases- 9th Revision, Clinical Modification Volume 3，ICD-9-CM-3）編碼。國家衛(wèi)生健康委每年發(fā)布的質(zhì)控報告中，無剖宮產(chǎn)手術(shù)編碼的分娩產(chǎn)婦被判定為陰道分娩，產(chǎn)婦為陰道分娩且住院病案首頁的主要診斷編碼或其他診斷編碼具有以下73項4位編碼任一者，被識別為陰道分娩并發(fā)癥病例。國家產(chǎn)科質(zhì)控中心為統(tǒng)計方便，又將這些4位編碼歸類為17種陰道分娩亞類并發(fā)癥。

 表1 陰道分娩并發(fā)癥診斷ICD-10編碼

陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生情況

國家產(chǎn)科質(zhì)控中心利用國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）對陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生情況做了分析。2016至年2020，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢，年2020接近五分之一的陰道分娩產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥，其中以產(chǎn)科裂傷、產(chǎn)后出血和胎盤胎膜滯留不伴出血最為常見。三級醫(yī)院陰道分娩并發(fā)癥疾病譜中絕大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于二級醫(yī)院，但產(chǎn)褥期傷口裂開和血腫、產(chǎn)科栓塞、自發(fā)或破膜后分娩延遲和產(chǎn)褥期麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于二級醫(yī)院，反映了三級醫(yī)院承擔(dān)更多危重孕產(chǎn)婦救治的服務(wù)定位，同時也提示二級醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量仍需提高。

陰道分娩產(chǎn)后出血

在所有分娩并發(fā)癥中，產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全球約五分之一的孕產(chǎn)婦死亡歸因于產(chǎn)后出血。本研究三級醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示，陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率從2016年的3.8%上升到2019年的6.4%，并在所有陰道分娩并發(fā)癥中發(fā)生率最高；年2020發(fā)生率為4.8%，略低于Ⅱ度會陰裂傷。陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率變化趨勢跟國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心對嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率的監(jiān)測結(jié)果（圖1）一致，后者顯示全國嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率從2016年的0.62%上升至年2020的0.96%。婦女生育年齡后移，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增加，雙胎妊娠比例提升，圍產(chǎn)期合并癥和并發(fā)癥疾病譜改變等人群特征變化，均可能是推動產(chǎn)后出血發(fā)生率上升的原因。

 圖1 2017-年2020各省嚴(yán)重產(chǎn)后出血率變化

產(chǎn)科裂傷

分娩時Ⅱ度會陰裂傷、宮頸裂傷、高位陰道損傷發(fā)生率在三級和二級醫(yī)院產(chǎn)科裂傷疾病譜中均排在順位前3位，但分娩時Ⅲ/Ⅳ度會陰裂傷發(fā)生率約為0.06%～0.07%（圖2、3），遠(yuǎn)低于國外研究所報道。美國1998～2010年全國住院孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)顯示Ⅲ度及Ⅳ度裂傷的發(fā)生率分別為3.3% 和1.1%。造成嚴(yán)重產(chǎn)科裂傷的高危因素包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎吸助產(chǎn)、會陰中切術(shù)的實(shí)施、肩難產(chǎn)和胎兒體重過大，與孕產(chǎn)期保健和分娩安全管理質(zhì)量密切相關(guān)。全國會陰切開率從2016年32.17%下降為年2020的23.24%（國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心監(jiān)測數(shù)據(jù)），Ⅱ度會陰裂傷的發(fā)生可能跟減少會陰切開有關(guān)。隨機(jī)對照研究提示，自發(fā)形成的II度裂傷和會陰側(cè)切傷口比較，前者修復(fù)的時間更短，傷口更淺，因此臨床中不宜以減少Ⅱ度會陰裂傷作為質(zhì)控目標(biāo)，避免會陰切開術(shù)的過度實(shí)施。

胎盤胎膜滯留不伴出血

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示胎盤胎膜滯留不伴出血發(fā)生率在陰道分娩17類并發(fā)癥中排在第3位（圖2）。胎盤胎膜滯留與孕婦宮縮乏力、子宮不協(xié)調(diào)收縮、既往有人工流產(chǎn)史和宮腔操作史等原因有關(guān)。因此，胎盤胎膜滯留不伴出血發(fā)生率的監(jiān)測反映了孕產(chǎn)婦人群特征變化，提示計劃生育和生育能力保護(hù)的重要性。胎盤胎膜滯留處理不及時、不恰當(dāng)可能會造成產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期感染。因此，作為分娩監(jiān)測的并發(fā)癥之一，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)仍需關(guān)注胎盤胎膜滯留發(fā)生情況，提高預(yù)防和處理能力。

圖2 年2020二級醫(yī)院及三級醫(yī)院陰道分娩并發(fā)癥疾病譜

 圖3 年2020二級醫(yī)院及三級醫(yī)院陰道分娩產(chǎn)科裂傷疾病譜

監(jiān)測結(jié)果對質(zhì)控工作的啟發(fā)

需要提高臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量

近幾年陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率的上升也可能與衛(wèi)生行政管理部門和助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量的重視程度增加、診斷和上報意識提高有關(guān)。因此，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率的地區(qū)差異和機(jī)構(gòu)，既與醫(yī)療質(zhì)量、收治的孕婦特征有關(guān)，也和產(chǎn)科疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)上報質(zhì)量本身相關(guān)。各地區(qū)在開展降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)質(zhì)控工作時，一方面需要提高臨床質(zhì)量，同時也要加強(qiáng)病歷質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化程度，保證相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠，信息上報及時、有效，在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)療質(zhì)量的評估和改進(jìn)工作。

需要謹(jǐn)慎確定質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和評估指標(biāo)

制定目標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)的重要步驟。通常通過結(jié)局指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)構(gòu)指標(biāo)相結(jié)合的方式，綜合評估質(zhì)量改進(jìn)的效果。結(jié)局指標(biāo)包括嚴(yán)重產(chǎn)后出血率、會陰切開率、足月新生兒窒息發(fā)生率等健康指標(biāo)，過程指標(biāo)則一般為基于循證依據(jù)的臨床操作、規(guī)范和流程等，如重度子癇前期硫酸鎂使用率、住院分娩率等，結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要指硬件、人員、設(shè)備等配置。在確立質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)時，通常也以改善這些質(zhì)控指標(biāo)作為目標(biāo)，希望通過一系列質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)的措施，來推動這些指標(biāo)朝好的方向變化。除質(zhì)控指標(biāo)外，有一些信息，如經(jīng)產(chǎn)婦比例、高齡初產(chǎn)比例、胎盤胎膜滯留不伴出血發(fā)生率等，雖不直接反映醫(yī)療質(zhì)量，但可以反映人群特征變化，也通常被監(jiān)測在內(nèi)，用于解釋質(zhì)控指標(biāo)在不同地區(qū)、機(jī)構(gòu)、人群間或不同階段的差異，以及指導(dǎo)地區(qū)和機(jī)構(gòu)的策略導(dǎo)向、資源配置和臨床應(yīng)對。另外，在選擇質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)時，需要全面考慮相關(guān)決策帶來的附加效應(yīng)。因此，國家產(chǎn)科質(zhì)控中心以減少陰道分娩產(chǎn)后出血為總體目標(biāo)，同時強(qiáng)調(diào)了確保產(chǎn)婦會陰切開比例不上升，剖宮產(chǎn)率上升幅度不高于往年年均增幅，就是出于這個原因。

質(zhì)量改進(jìn)需要科學(xué)、系統(tǒng)、落地，也需要持之以恒的毅力

為實(shí)現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”的醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心已經(jīng)制定相關(guān)行動方案，將減少發(fā)生率高、危害性大的產(chǎn)后出血作為質(zhì)量控制的第一目標(biāo)，將強(qiáng)化妊娠風(fēng)險評估和管理、提高助產(chǎn)技術(shù)、完善分娩安全管理及規(guī)范疾病診斷編碼作為促進(jìn)陰道分娩安全的核心策略（圖4）。同時我們也強(qiáng)調(diào)，每個助產(chǎn)機(jī)構(gòu)面臨的分娩安全問題不同，需要充分運(yùn)用質(zhì)量管理工具，摸清現(xiàn)狀，剖析原因，針對重點(diǎn)病種開展有針對性的質(zhì)量改進(jìn)措施。陰道分娩并發(fā)癥涉及病種廣泛、環(huán)節(jié)繁多，無論區(qū)域、機(jī)構(gòu)和科室層面，系統(tǒng)性的改變都需要一個多學(xué)科合作的團(tuán)隊，需要管理層的支持，需要醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)人員的持續(xù)參與，在制定明確目標(biāo)和進(jìn)度的條件下，不斷利用質(zhì)量管理工具和循證證據(jù)改變臨床實(shí)踐，依靠數(shù)據(jù)決策、評估和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

圖4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分娩安全管理推薦框架

2022年，國家產(chǎn)科質(zhì)控中心仍將在各級衛(wèi)生健康行政部門的支持下，和各級質(zhì)控中心、所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)一道，繼續(xù)針對陰道分娩并發(fā)癥重點(diǎn)病種開展有針對性的質(zhì)量改進(jìn)措施，有效減少陰道分娩并發(fā)癥尤其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安康。

引用上述結(jié)果請注明出處：石慧峰,陳練,尹韶華,魏瑗,王曉霞,盧?,葛霖,喬杰,趙揚(yáng)玉. 2016～年2020中國陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):13-17.更多關(guān)于陰道分娩并發(fā)癥防治策略的探討，請關(guān)注《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2022年第1期專題討論：[1] 石慧峰,陳練,尹韶華,魏瑗,王曉霞,盧?,葛霖,喬杰,趙揚(yáng)玉. 2016～年2020中國陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):13-17. [2] 陳練,石慧峰,魏瑗. 分娩安全管理措施的效果評價及意義[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):1-3.[3] 連巖,王謝桐. 圍產(chǎn)期保健在降低陰道分娩并發(fā)癥中的作用[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):3-5.[4] 張麗姿,畢石磊,陳敦金. 瘢痕子宮的產(chǎn)時管理[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):6-7.[5] 王嵐,漆洪波. 產(chǎn)道損傷防與治[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):8-10.[6] 馬宏偉,劉興會. 再談產(chǎn)后出血的預(yù)防與急救處理[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2022,38(1):10-12.

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