電子病歷系統(tǒng)及其標(biāo)準(zhǔn)體系

一、電子病歷與電子病歷系統(tǒng)

（一）電子病歷的定義

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文

字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸

和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病

歷文檔，不屬于上述所稱的電子病歷。上述電子病歷的定義是一個相對籠統(tǒng)的概

念，要正確理解和掌握電子病歷的真正含義，應(yīng)注意以下幾個要點(diǎn)：

第一，電子病歷不是單純的電子文檔。電子病歷并不是簡單地在計算機(jī)上完

成病歷的書寫，像使用Word或者一些電子表單編輯框那樣自由地錄入病歷內(nèi)容，

而是更加注重病歷信息的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)。病歷的內(nèi)容以計算機(jī)可檢索和處理的數(shù)據(jù)

形式存在，其廣度和深度取決于病歷的后期應(yīng)用需求；這些內(nèi)容通過統(tǒng)一的病歷

結(jié)構(gòu)模型有機(jī)地組織起來，形成高度結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化的病歷數(shù)據(jù)資源庫。

第二，電子病歷是服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要依據(jù)。電子病歷按照時間序列，

翔實(shí)地記錄了患者在院期間的疾病發(fā)展動態(tài)及臨床治療情況，是反映臨床醫(yī)療服

務(wù)過程的重要信息載體。通過對電子病歷數(shù)據(jù)的分析，不僅能夠幫助醫(yī)護(hù)人員有

效改善臨床記錄質(zhì)量，而且通過預(yù)置的臨床事務(wù)規(guī)則，如臨床路徑、合理用藥監(jiān)

測等，能夠提高臨床決策水平，做到醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)口前移，同時可以促進(jìn)臨床

診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，形成閉環(huán)、循證的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)體系，不

斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。

第三，電子病歷是開展臨床科學(xué)研究的重要支撐。臨床研究是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

的重要組成部分，臨床研究工作開展需要以病例個體為單位完成相關(guān)科研數(shù)據(jù)的

收集和管理，這些科研數(shù)據(jù)很多可以從電子病歷中抽取，而不用二次人工錄入。

這既提高了數(shù)據(jù)收集效率，又能夠保證科研數(shù)據(jù)的可回溯性。除此之外，基于電

子病歷也能夠幫助研究人員開展回顧性和臨床流行病學(xué)方面的研究。

第四，電子病歷是推動區(qū)域衛(wèi)生信息化的關(guān)鍵。區(qū)域衛(wèi)生信息化強(qiáng)調(diào)區(qū)域內(nèi)

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通，患者或者居民的健康資料、問診記錄、檢查檢

驗(yàn)情況、治療信息是區(qū)域衛(wèi)生信息共享的主要內(nèi)容。電子病歷不僅為區(qū)域衛(wèi)生信

息化提供了有價值的數(shù)據(jù)資源，同時也為區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)（如遠(yuǎn)程會診、雙向

轉(zhuǎn)診等）提供了重要依據(jù)。

第五，電子病歷是標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療記錄。應(yīng)用電子病歷的主要目的是為患者提

供連續(xù)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。電子病歷伴隨著患者的流動，在不同的專業(yè)

部門、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行共享，一個部門或機(jī)構(gòu)記錄的病歷信息需要被其

他部門或機(jī)構(gòu)所理解。除此之外，在群體層面也要求能夠?qū)ν惢颊叩牟v信息

進(jìn)行橫向?qū)Ρ群头治?，以發(fā)現(xiàn)疾病的內(nèi)在規(guī)律。這些都要求電子病歷無論是在信

息組織上還是在內(nèi)容定義上，都應(yīng)該遵循一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

第六，電子病歷是縱向的醫(yī)療記錄。電子病歷的內(nèi)容要求按照時間縱向進(jìn)行

組織和管理。電子病歷的建立和內(nèi)容擴(kuò)展伴隨著患者疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，

能夠全面、真實(shí)地反映患者的疾病狀況、干預(yù)和結(jié)局。

第七，電子病歷需要隱私保護(hù)。電子病歷詳細(xì)記錄了一個患者的疾病診療過

程信息，其中很多信息涉及患者的個人隱私。圍繞電子病歷的采集、傳輸、存儲

和二次應(yīng)用，應(yīng)建立有效的隱私保護(hù)和信息安全機(jī)制，以避免信息的不恰當(dāng)使用

給患者帶來的傷害。

第八，電子病歷與電子健康檔案。電子病歷與電子健康檔案在概念上沒有本

質(zhì)的區(qū)別，只是內(nèi)容、范圍有所不同。電子病歷更加側(cè)重于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的

醫(yī)學(xué)記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴(kuò)展，包含更多有關(guān)健康管理、

疾病管理、疾病預(yù)防等方面的內(nèi)容，可以說電子病歷是電子健康檔案的核心組成

部分。

第九，電子病歷的顆粒度。電子病歷內(nèi)容的顆粒度決定著病歷數(shù)據(jù)資源的詳

細(xì)程度。顆粒度的定義和劃分取決于電子病歷的實(shí)際應(yīng)用需求，在不同的組織環(huán)

境下實(shí)施電子病歷，其顆粒度都會有所不同。

（二）電子病歷系統(tǒng)及其主要作用

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫

助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能

化服務(wù)功能的計算機(jī)信息系統(tǒng)。它既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系

統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)

有以下主要作用：

第一，引入新思想、新觀念。電子病歷系統(tǒng)幫助臨床工作者提升對患者的服

務(wù)意識，從系統(tǒng)提供的信息中可以了解到患者需要怎樣的幫助；電子病歷系統(tǒng)幫

助醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量意識、規(guī)范醫(yī)療行為，如臨床路徑（c

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