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健康與社會(huì)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月01日 15:38

簡(jiǎn)介：

三個(gè)主要因素構(gòu)成了個(gè)體和人群健康問題的現(xiàn)狀：人們普遍認(rèn)為醫(yī)學(xué)及其尖端研究幾乎是公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得進(jìn)步的唯一手段和動(dòng)力；目前尚無法保證所有人都有機(jī)會(huì)獲得各種形式的醫(yī)療；人們?cè)诮】捣矫娴纳鐣?huì)差異依然存在。這種狀況使得醫(yī)療發(fā)展及其經(jīng)費(fèi)問題成為了爭(zhēng)論的核心。但是健康問題是否可以簡(jiǎn)化為醫(yī)療體系的建設(shè)呢？作者根據(jù)對(duì)眾多數(shù)據(jù)資料的研究，旨在探索死亡率、疾病率和健康行為問題上社會(huì)差異存在的原因。這些差異還遠(yuǎn)遠(yuǎn)得不到解釋，因?yàn)槿魏我环N單一的思考都過于局限。

導(dǎo) 言

公共衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算中最大部分是醫(yī)療費(fèi)用，然而只有微不足道的一部分花在了預(yù)防醫(yī)療上。生物醫(yī)學(xué)的投資狀況必定假設(shè)了如下的推理：個(gè)體的病情越重，他們比健康人群的死亡幾率就越高；如果說高發(fā)病率導(dǎo)致了醫(yī)療系統(tǒng)的頻繁使用，那么健康狀況的改善就是其必然結(jié)果，因?yàn)槿祟惖脑\斷和治療手段都越來越高明。根據(jù)這個(gè)觀點(diǎn)，醫(yī)療活動(dòng)就完全吻合了馬克斯·韋伯的定義，是針對(duì)一個(gè)目的所采取的理性行動(dòng)：醫(yī)療活動(dòng)就是使用最適合的科學(xué)技術(shù)手段，努力恢復(fù)失去的健康（治愈疾病），在最理想的情況下，增強(qiáng)健康資本(un capital-santé)，或者，改善、穩(wěn)定慢性病的病理狀態(tài)。那么，問題的關(guān)鍵就在于能夠獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)：我們知道，在這種邏輯下，醫(yī)療保險(xiǎn)的全民性就成為了一個(gè)最重要的方面。

健康狀況改善的生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)蘊(yùn)藏著一個(gè)象征性和政治性的背景。一方面，徹底消除疾病和借助科學(xué)、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步來延長(zhǎng)人的生命等烏托邦式的想法總是若隱若現(xiàn)；另一方面，對(duì)民主政治體制越來越廣泛的接納要求醫(yī)療系統(tǒng)的民主化，以及人人都有均等的機(jī)會(huì)在現(xiàn)有的最好技術(shù)條件下得到治療。

人類能夠徹底征服疾病的想法并沒有完全破滅，這一思想嵌入啟蒙時(shí)代的背景，與現(xiàn)代性的誕生不可分割。我們尚未與現(xiàn)代理性主義所伴生的種種假設(shè)決裂，特別是人類要駕馭自然的勃勃雄心。

與此等在學(xué)校中傳授的投機(jī)哲學(xué)不同，人們可以發(fā)現(xiàn)一種實(shí)用哲學(xué)，來認(rèn)識(shí)火、水、空氣、滿天星辰以及一切環(huán)繞著我們的物質(zhì)的力量和行為，當(dāng)我們對(duì)它們熟悉到像了解手工匠人的各種職業(yè)的時(shí)候，我們就可以像調(diào)遣工匠一樣，自如地把它們用在各個(gè)我們希望的用途中，由此，我們便成為了大自然的主人和擁有者。

不久前，在一些為消滅發(fā)展中國(guó)家高致死率傳染病的國(guó)際疫苗接種計(jì)劃中，我們還可以看到這種充滿幻想和理想主義色彩的想法：比如戰(zhàn)勝天花之后，世界衛(wèi)生組織（OMS）1975年發(fā)起了疫苗接種擴(kuò)展計(jì)劃（PEV），恰恰證實(shí)了人類的這種奢望的存在。在諸如“綠色革命”（反饑餓）或“掃盲運(yùn)動(dòng)”（支持教育，以利發(fā)展）等眾多計(jì)劃中，同樣可以看到這種想法的存在，就好像其他方面的努力完全沒有必要。

法國(guó)并沒有在貝弗里奇的邏輯（一種全國(guó)性互助體制。社會(huì)權(quán)利在議會(huì)的管理之下，成為公民身份的天然屬性）和俾斯麥的邏輯（社會(huì)保險(xiǎn)體系，和職業(yè)活動(dòng)聯(lián)系起來，由勞資雙方平等管理）中做出選擇，而是賦予了自己的社會(huì)保障體系統(tǒng)一性和全民性的特點(diǎn)，且摒棄了其局限性，戰(zhàn)后的希望讓人們憧憬美好的生活：人人都一樣能擁有健康，能夠平等地獲得治療，醫(yī)學(xué)也日臻完善。社會(huì)互助的兩個(gè)密不可分的目標(biāo)是增加醫(yī)學(xué)知識(shí)以及使所有人都能享受這些知識(shí)帶來的好處。但是，因此就把重點(diǎn)放在醫(yī)療體系和它的覆蓋范圍上，難道不是忽視了醫(yī)療介入以前的環(huán)節(jié)嗎？

因?yàn)榇蠖鄶?shù)傳染病已經(jīng)被人類戰(zhàn)勝（在工業(yè)化國(guó)家，它們對(duì)死亡率的影響微乎其微），醫(yī)學(xué)主要的難題是慢性疾病和變性疾病，目前針對(duì)這些疾病還沒有十分有效的治療手段。新一輪的流行病學(xué)觀察顯示出這些疾病和一些消費(fèi)行為（酒精、煙草、飲食平衡）以及某些生活習(xí)慣（缺乏體育運(yùn)動(dòng)、就診不及時(shí)等等）有顯著關(guān)系。醫(yī)學(xué)的人類學(xué)基礎(chǔ)以研究自由、負(fù)責(zé)任的個(gè)體為中心，“自然而然”地把人視為自身健康的主要責(zé)任者。這種人類學(xué)的觀點(diǎn)雖然沒有被醫(yī)學(xué)界全面接受，但是也在一些說法中體現(xiàn)出來，這些說法呼吁重新規(guī)范生活方式，社會(huì)保險(xiǎn)要“因人而異”。著名的《科學(xué)》雜志有篇社論佐證了這一說法：

我想健康“權(quán)利”這個(gè)想法應(yīng)該改換為維護(hù)自我健康的道德義務(wù)。這樣，個(gè)體才有獲得信息幫助的“權(quán)利”，獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的“權(quán)利”，享受降低各種經(jīng)濟(jì)門檻的“權(quán)利”。

在給這篇社論的回信中，安塞姆·施特勞斯（Anselm Strauss）指出慢性病經(jīng)常困擾老人和窮人，一些與其相關(guān)的癥狀因惡劣的生活條件被激化了。社會(huì)對(duì)他們的命運(yùn)是否全然沒有責(zé)任？

由社會(huì)保障和醫(yī)療系統(tǒng)資金不足問題導(dǎo)致的健康危機(jī)日趨減少。20世紀(jì)最后的十年里，這種趨勢(shì)給醫(yī)護(hù)人員、學(xué)者和大眾帶來了眾多影響，也使得這種危機(jī)成為一個(gè)調(diào)節(jié)醫(yī)療供需平衡的問題，一個(gè)調(diào)整醫(yī)療及其泛醫(yī)療系統(tǒng)所提供的服務(wù)和生病時(shí)身無分文的個(gè)體之間關(guān)系的問題。健康問題似乎陷入了一個(gè)社會(huì)關(guān)系結(jié)構(gòu)模型的困境中，一邊是擁有健康財(cái)富或者健康價(jià)值的專家，另一邊是失去或損害了健康、急于找回來卻又偏偏不得其門而入的人。

這樣，我們就把醫(yī)療體系和健康體系放到一起且混為一談了，就好像健康就是且只是指治療和避免疾病。然而，如果說健康體系涵蓋醫(yī)療體系，它的外延卻要比醫(yī)療體系廣得多：健康不僅僅是醫(yī)療行業(yè)和健康教育計(jì)劃倡導(dǎo)的疾病預(yù)防行動(dòng)的產(chǎn)品；健康的積極作用體現(xiàn)在日常生活之中和它植根的環(huán)境中。人民的安康（bien-être）不僅取決于對(duì)醫(yī)療和疾病預(yù)防的資源投入（至少?gòu)莫M義上來理解是這樣），還和社會(huì)如何分配教育和專家資源有關(guān)，和社會(huì)如何調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)、就業(yè)有關(guān)系，和社會(huì)如何為弱勢(shì)群體、貧困人口提供救助，推行擺脫貧困的方案有關(guān)系，也和社會(huì)如何號(hào)召人民完成一個(gè)共同的計(jì)劃有關(guān)系。

我們不大可能輕而易舉地確定健康危機(jī)的問題所在：健康危機(jī)不可能簡(jiǎn)單地歸結(jié)為診治手段的問題，它充滿了不確定性，說明我們?cè)谒伎嫉臅r(shí)候漏掉了一些東西：比如社會(huì)保險(xiǎn)資金不足。健康危機(jī)可能揭示出我們社會(huì)中隱含的深層矛盾，還有資源轉(zhuǎn)化中的潛在矛盾。此外還需要徹底放棄繽紛的舞臺(tái)帶來的夢(mèng)幻感覺，聽聽高夫曼（Goffman）的建議，到幕后去看看發(fā)生了什么……

在古希臘社會(huì)中，對(duì)醫(yī)神埃斯科拉庇俄斯（Esculape）的崇拜，在其他諸神的廟宇與祭司消失后，卻延續(xù)了很長(zhǎng)的時(shí)間。我們西方文化的這個(gè)背景今天仍然如故，無論是在公共領(lǐng)域（關(guān)于社會(huì)保障中疾病方面預(yù)算平衡的爭(zhēng)論、矛盾和談判證明了這一點(diǎn)），還是私人領(lǐng)域，特別是當(dāng)疾病突然降臨的時(shí)候。但是人們是否忘記了埃斯科拉庇俄斯有兩個(gè)女兒：帕納凱亞（Panacée）和許癸厄亞（Hygiée）？

這第一個(gè)女兒是藥神：她教給人類從植物和礦物中提取藥物，并合理地使用。盡管人們給醫(yī)療科技的定義十分廣泛，包括了所有的藥品、醫(yī)療和手術(shù)的治療方法和手段，還有實(shí)施治療的組織體系，但是我們滿腔熱情地發(fā)明新藥、新診療儀器、新疫苗不也算是尋找萬靈藥（panacée）的一種形式嗎？從某種意義上講，不也是對(duì)這位女神的現(xiàn)代崇拜嗎？不要以為科學(xué)理性的世界這么快就把古老神話掃地出門了。

妹妹許癸厄亞，是執(zhí)掌萬物秩序之神：她并沒有驚人之處；神話中，她滿足于教給人類養(yǎng)生之道，要順情守禮、清心寡欲。古代對(duì)她的崇拜傳承至今，體現(xiàn)在我們對(duì)衛(wèi)生（hygiène）和疾病預(yù)防的關(guān)切中?！绊樓槭囟Y”和“清心寡欲”兩句話讓我們立刻想到了價(jià)值和標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然不是指法律條文和宗教道德標(biāo)準(zhǔn)，而是說顯而易見又很少為人注意的風(fēng)俗。風(fēng)俗[有人更愿意叫它“民族特有行為”（éthos），以突出它的限制、要求和壓力，以及它的無需思考和無意識(shí)性特征]是一些慣例和習(xí)俗：雖然沒有明文規(guī)定的懲罰措施，但是人們都知道如果不遵守這些習(xí)俗，不是被敬而遠(yuǎn)之，就是遭到排斥和驅(qū)逐。

如果說許癸厄亞在風(fēng)俗的定義中占據(jù)了重要地位，那么她強(qiáng)調(diào)了幾個(gè)方面。首先，風(fēng)俗不是一個(gè)簡(jiǎn)單的社會(huì)習(xí)俗的問題，并非完全脫離于我們生物個(gè)體，沒有任何影響：相反希臘神話讓我們想起，一種生活方式受到了一些特殊用途的影響，從而決定能否保持和延續(xù)身體的健康。

第二點(diǎn)，風(fēng)俗道德出現(xiàn)在宗教范疇，就有了人們無法忘記的神圣色彩：人們可能永遠(yuǎn)不能把一些被認(rèn)為有礙于所謂客觀知識(shí)傳播的習(xí)俗做法“掃除干凈”。另外，最近歐洲初步的研究成果發(fā)現(xiàn)，在信仰和健康實(shí)踐之間存在緊密的關(guān)聯(lián)，而這些關(guān)于健康的實(shí)踐和受訪者的正確醫(yī)學(xué)知識(shí)之間，卻沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)字上的聯(lián)系；這個(gè)不尋常的結(jié)果使研究者們驚訝至極，因?yàn)槠渲幸恍┦茉L者甚至是正在接受高等教育的大學(xué)生，人們常常認(rèn)為大學(xué)的科學(xué)理性主義教育應(yīng)該讓行為和知識(shí)更為貼近，更加一致。

第三點(diǎn)，到底是誰制造出這種信念和風(fēng)俗道德觀念的？在神話里是許癸厄亞，但從社會(huì)學(xué)來看，這一點(diǎn)還不清楚：規(guī)范和調(diào)整的程序是怎樣進(jìn)行的？主體和動(dòng)力又是什么？問題的關(guān)鍵就是找出這些“道德風(fēng)尚的管理者”。象征互動(dòng)主義（標(biāo)記理論，labelling theory）的一個(gè)流派認(rèn)為是規(guī)范化、明示和控制的場(chǎng)所。這里不是要假設(shè)，在健康問題上，這些“道德風(fēng)尚的管理者”一定是和那些世俗人群發(fā)生外部關(guān)系的群體（比如說醫(yī)療團(tuán)體或其中的一部分，亦或是健康教育社團(tuán)，或者還有專業(yè)媒體）：個(gè)體加入到團(tuán)體或組織網(wǎng)絡(luò)之中，人與人之間面對(duì)面的關(guān)系相對(duì)頻繁或者相對(duì)隔絕，當(dāng)個(gè)體又受到這些群體壓力的時(shí)候，世俗人群之間的互動(dòng)可能是非常強(qiáng)烈的。局部地區(qū)或全社會(huì)都會(huì)對(duì)人產(chǎn)生一些影響，流言蜚語(yǔ)和結(jié)伙行騙會(huì)左右新鄰居、新同事的行為，母親則會(huì)給女兒灌輸一些信仰和自身保健或給親人治病的方法，正是這些構(gòu)成了我們風(fēng)俗中約定俗成的東西，其中包含的健康習(xí)慣由此就顯得合情合理，而且意義深刻。

第四點(diǎn)，把許癸厄亞女神限制在價(jià)值與規(guī)范的領(lǐng)域里對(duì)她來說十分不公平，盡管人們給予這個(gè)領(lǐng)域更廣泛的定義，把象征的范疇也包括進(jìn)去，并通過實(shí)踐來實(shí)現(xiàn)部分形式的具體化。許癸厄亞很清楚地知道，因?yàn)樯顥l件的原因，對(duì)一部分人而言，她的一些建議是過于苛求了，或者說是毫無意義的：對(duì)于每天晚上從田野里歸來、累得半死的奴隸來說，生活有節(jié)制又有什么好處呢？

存在于個(gè)體和/或群體之間的健康差異，很大程度上被歸因于大自然、機(jī)遇和偶然性。甚至連開創(chuàng)了經(jīng)典病源學(xué)（一個(gè)傳染因子+一個(gè)宿主=一個(gè)疾病）的巴斯德微生物學(xué)也推崇這種解釋，認(rèn)為是自然原因造成了疾病率和死亡率的人群差異。但是很快，傳染病學(xué)對(duì)這種線性因果關(guān)系提出了質(zhì)疑：宿主和細(xì)菌在一定的條件下可以和平共處，宿主不會(huì)產(chǎn)生任何被感染的情況。

盡管這個(gè)“軟因果關(guān)系”給生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、健康與疾病的實(shí)證主義觀點(diǎn)打上了問號(hào)，今天人們?nèi)匀浑y以承認(rèn)這個(gè)事實(shí)，即在疾病的進(jìn)程中，大自然不是唯一的影響因素。雖然在我們的“理性主義”社會(huì)中，也存在疾病“社會(huì)化”的觀點(diǎn)（就像在沒有文字的社會(huì)里，有多少人會(huì)因?yàn)樽约旱耐纯啵ㄗ钪苯拥纳眢w上的問題，而指責(zé)“別人”）。然而，在相同的生物基因資本條件下，我們看到完全不同的命運(yùn)安排；另外，人們注意到，同年齡、殘疾情況相仿的老年人之間的壽命差別巨大。慢性疾病和變性疾病的流行病學(xué)研究表明，大多數(shù)情況下，不可能僅僅把一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素和一種特定的疾病聯(lián)系起來：大多數(shù)決定人群健康的因素，而且首先是決定健康差異產(chǎn)生的因素，都屬于普通社會(huì)生活中最制度化和最具結(jié)構(gòu)性的方面。

最核心、最關(guān)鍵的問題是，而且一直都是，如何確定出一些有益于健康的、最恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)模式?？纯次覀儜?zhàn)后的歷史，主要的選擇是對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行越來越高的投入。但是從歷史的角度，人們難道不能評(píng)判這一做法的可行性和有效性到底有多少嗎？“蘇比”報(bào)告（《健康2010》）歸納出如下的觀察發(fā)現(xiàn)和論據(jù)：發(fā)達(dá)國(guó)家人們壽命的延長(zhǎng)不能單單歸功于治療醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也不能說僅僅是醫(yī)療體系發(fā)展的結(jié)果；疾病率和死亡率上的差異和整體生存條件及職業(yè)活動(dòng)之間不無關(guān)系（人們獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙消失或者減少了，但是要縮小疾病和死亡率問題上的社會(huì)差異，作用微乎其微：克羅蒂娜·海茨里希（Claudine Herzlich）提醒報(bào)告編寫組的人們，要增加活著的機(jī)會(huì)，去看醫(yī)生比改變自身社會(huì)階層要簡(jiǎn)單得多）；大多數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)療系統(tǒng)有效性的舉措都顯示出，仍然有很多不盡人意的地方有待改善，這些問題在不同的層次都存在：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的生產(chǎn)效率成問題，部分藥品和治療程序在診斷和治療中的恰當(dāng)性還是個(gè)“問號(hào)”，給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供報(bào)酬時(shí)，激勵(lì)它們提供更好服務(wù)的機(jī)制不足。所有這些因素都呼喚人們進(jìn)行思考，研究出一個(gè)不同以往的、對(duì)健康有利的行動(dòng)模式來。

這是不是說我們的社會(huì)即將迎來這方面翻天覆地的變化，直到把對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療體系的投入減到很少呢？無論我們徹底消滅疾病的愿望有多強(qiáng)烈，決心有多大，短期都是不可能實(shí)現(xiàn)的：在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，我們?nèi)匀恍枰行У尼t(yī)學(xué)來幫助我們和疾病與死亡做戰(zhàn)斗。在經(jīng)歷了許多機(jī)制，特別是社會(huì)機(jī)制以后，當(dāng)我們落入了一個(gè)疾病的風(fēng)暴世界中，醫(yī)療體系就成為了我們最后的救命稻草：它不會(huì)對(duì)這些造就疾病的機(jī)制帶來的一切問題進(jìn)行修復(fù)，但是它可以緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。

我們已經(jīng)說過，對(duì)醫(yī)療科技發(fā)展的關(guān)注，屬于實(shí)證主義普羅米修斯式的妄想。另外，針對(duì)發(fā)展中社會(huì)，喬治·巴朗迪耶指出，一些國(guó)家在科技實(shí)力的角逐中發(fā)展迅速，卻因此加大了人民之間的社會(huì)差距，由于在掃除傳統(tǒng)思想的同時(shí)，沒有新的思想來補(bǔ)充，反而激化了社會(huì)關(guān)系中的緊張因素和暴力現(xiàn)象。沒有任何相似的進(jìn)程嗎？這樣的社會(huì)與我們果真完全不同嗎？韋伯的假設(shè)里所說的在工業(yè)化社會(huì)里的世界幻滅也是這個(gè)意思：我們?cè)谠\斷、治療疾病方面的電子、信息和制藥技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)我們有關(guān)病痛與健康（bien-être）的意義的求索卻是無濟(jì)于事。有這樣一種評(píng)論觀點(diǎn)，通過比較不同社會(huì)而強(qiáng)調(diào)，無論是從生物還是行為的角度來說，象征的世界與身體現(xiàn)象的物質(zhì)性都是密切相連的。

在這類問題的基礎(chǔ)上，我們將試圖對(duì)當(dāng)今健康問題的臺(tái)前幕后進(jìn)行觀察。我們將在現(xiàn)代性中首先為健康體制變革定位(流行病學(xué)的轉(zhuǎn)型)，之后，針對(duì)健康命運(yùn)的社會(huì)不平等問題進(jìn)行考量：收集和分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，建立起這些命運(yùn)的社會(huì)異質(zhì)性。這就是本書第一部分的內(nèi)容。這些觀察發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步解釋：在健康分配不平等的情況下，健康在一些社會(huì)機(jī)制和進(jìn)程中完成了自身的社會(huì)塑造。我們的目的就是在健康問題進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)療體系之前，發(fā)現(xiàn)這些塑造它的社會(huì)機(jī)制和進(jìn)程是什么。這不等于說我們就可以不加檢查地接受醫(yī)療體系自身的明顯職能（無歧視地進(jìn)行預(yù)防和治愈工作）：分析醫(yī)療體系的潛在功能（特別是它在健康狀況的社會(huì)分化上所起的作用）需要另一種形式的闡述。這就是為什么第二部分主要用來探究和解釋健康的社會(huì)惰性制約問題，而沒有過多地考察醫(yī)學(xué)本身對(duì)這個(gè)問題的影響。

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