涵江區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員市內(nèi)住院核對(duì)表.docx

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涵江區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員市內(nèi)住院核對(duì)表姓名性別年齡單位醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)居民身份證號(hào)碼（醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)碼）電話（手機(jī)）入院診斷出院診斷身份證（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）復(fù)印件粘貼處經(jīng)核對(duì)、確認(rèn)，左邊身份證復(fù)印件與住院患者一致經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）確認(rèn)蓋章（壓左邊身份證復(fù)印件）簽名：年月日醫(yī)保中心審批意見：蓋章：年月日說明1、參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員在本市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療一律采取社?？ㄋ⒖ǖ怯浿贫龋竞藢?duì)表主要為方便因居民社?？ㄎ窗l(fā)或丟失等特殊原因辦理報(bào)銷手續(xù)2、為堵絕漏洞防止冒名頂替，患者所在的定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)如實(shí)認(rèn)真填報(bào)材料3、報(bào)銷所需要材料：①醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)原件②出院小結(jié)③費(fèi)用總清單④長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單（以上四項(xiàng)均需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）⑤參保繳費(fèi)發(fā)票原件及復(fù)印件⑥戶口簿原件及復(fù)印件⑦患者本人銀行活期存折原件及復(fù)印件4、本表一式倆份，入院后由經(jīng)治醫(yī)生填寫，醫(yī)保中心及參保人員各執(zhí)一份5、咨詢電話：0594-3599718o。

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