導(dǎo)讀： 慢性病管理制度 為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質(zhì)，提高平均期望壽命及生活質(zhì)量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務(wù)行為，提高工作人員服務(wù)能力，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步落實(shí)，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度： 1.設(shè)專職人員管理慢性病工

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質(zhì)，提高平均期望壽命及生活質(zhì)量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務(wù)行為，提高工作人員服務(wù)能力，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步落實(shí)，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度：

1.設(shè)專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系，制定轄區(qū)衛(wèi)生工作計(jì)劃。

2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫(kù)。

3.對(duì)重點(diǎn)人群慢性病分類監(jiān)測(cè)、登記。

4.針對(duì)不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識(shí)講座，定期開展健康教育活動(dòng)，發(fā)放宣傳材料，提高居民自我保護(hù)能力。

5.對(duì)本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6.建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對(duì)慢性病患者的連續(xù)服務(wù)。

7.根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病監(jiān)測(cè)及干預(yù)。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個(gè)月隨訪一次，并認(rèn)真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范紙質(zhì)、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進(jìn)和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。

9.開展咨詢服務(wù)，定期指導(dǎo)如何合理用藥，及時(shí)排除心理障礙。

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