導讀： 慢性病管理制度 為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛(wèi)生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度： 1.設專職人員管理慢性病工

慢性病管理制度

為保障人民群眾身體健康，提高人民身體素質，提高平均期望壽命及生活質量，規(guī)范公共衛(wèi)生科工作人員的業(yè)務行為，提高工作人員服務能力，促進基本公共衛(wèi)生服務項目進一步落實，為工作考核提供依據(jù)，特制定以下制度：

1.設專職人員管理慢性病工作，建立慢性病防治網(wǎng)絡體系，制定轄區(qū)衛(wèi)生工作計劃。

2.對轄區(qū)內(nèi)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對重點人群慢性病分類監(jiān)測、登記。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，定期開展健康教育活動，發(fā)放宣傳材料，提高居民自我保護能力。

5.對本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病、腦卒中、冠心病、腫瘤患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)服務。

7.根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病的發(fā)病情況及死因譜，開展慢性病監(jiān)測及干預。

8.建立慢性病隨訪制度，（每三個月隨訪一次，并認真填寫慢性病隨訪單）規(guī)范紙質、電子健康檔案，定期診斷、治療，為健康促進和干預提供良好基礎。

9.開展咨詢服務，定期指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。

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