非哺乳期乳腺炎科普

四川省婦女兒童醫(yī)院?四川省婦幼保健院 乳腺外科 胡會華

溫馨提示3點：

首先，患者及家屬要有長期堅持治療的思想準備，配合醫(yī)師定期隨訪復(fù)診；

其次，醫(yī)生與患者及其家屬要詳細溝通此類疾病的診斷、可能的治療方法和結(jié)局，提高依從性與療效；

第三，切忌隨意更換醫(yī)療機構(gòu)及診治醫(yī)師。

一、什么是非哺乳期乳腺炎及其危害

    所謂非哺乳期乳腺炎（non-lactation mastitis，NLM），即在哺乳期以外發(fā)生的乳腺炎癥，主要包括急性單純性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis, GM）[1]、導管周圍性乳腺炎(periductal mastitis, PDM，又稱為乳腺導管擴張癥或漿細胞性乳腺炎），以肉芽腫性乳腺炎及導管周圍性乳腺炎最多見。導管周圍乳腺炎發(fā)病比肉芽腫性乳腺炎多，導管周圍乳腺炎占乳腺疾病比例為1.9%-5.0%[2]，且有男性發(fā)病[3]。導管周圍乳腺炎國外發(fā)病高峰年齡為40-49歲[4,5]，但國內(nèi)年齡更年輕。肉芽腫性乳腺炎患者年齡也較年輕，多數(shù)22-44歲。從本院患者看NLM發(fā)病年齡均較年輕。非哺乳期急性乳腺炎治療效果好，愈合后少有復(fù)發(fā)，對乳房形態(tài)影響不大。但導管周圍乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎多數(shù)起病隱匿，病程慢性遷延及反復(fù)發(fā)作。對乳腺腺體破壞明顯，嚴重危害身心健康，嚴重影響患者生存質(zhì)量。NLM既往少見，NLM病因、診斷及治療存有諸多爭議，給臨床醫(yī)生及患者帶來諸多困惑，存在誤診、漏診、治療不規(guī)范、療效不佳、結(jié)局不良等臨床問題。近年NLM發(fā)病有增多趨勢，因此需引起足夠重視。

二、 NLM病因?qū)W

   目前NLM發(fā)病的確切病因及發(fā)病機制不明確。有學者[6-13]認為的病因包括非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌感染、厭氧菌感染、吸煙、藥物（如抗精神病的三環(huán)類藥物等）、外傷、哺乳不暢、內(nèi)分泌紊亂、外源性激素（如避孕藥等）、自身免疫異常（如超敏反應(yīng)）等。以上因素導致組織損傷，導管擴張，導管周圍組織慢性炎癥，漿細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，最終可出現(xiàn)膿腫、竇道及類結(jié)核性肉芽腫形成，病變可沿導管結(jié)構(gòu)進展。

三、NLM臨床表現(xiàn)

導管周圍乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎兩者有許多相似之處，多數(shù)無明顯全身表現(xiàn)，如畏寒、發(fā)熱；以乳房局部癥狀體征為主，如乳房腫塊、膿腫形成與破潰、竇道或瘺管形成等。我院就診患者癥狀體征與此一致。

導管周圍乳腺炎病變通常位于乳暈旁或乳暈后方，常見癥狀包括乳頭溢液、乳房疼痛、乳房腫塊、乳房“冷膿腫”、竇道、瘺管等。乳頭溢液少見血性，多為乳汁樣或漿液性，部分患者乳頭溢液是唯一癥狀。

肉芽腫性乳腺炎病變多位于乳房周邊乳腺小葉部位，常表現(xiàn)為腫塊，且邊界不清。乳房疼痛不明顯，可有同側(cè)淋巴結(jié)增大。病程短，進展快，可有皮下膿腫、破潰后形成潰瘍、竇道、瘺管。

四、NLM檢查與診斷

實驗室檢查：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、泌乳素及抗核抗體等。針對病原學檢查如：PPD試驗，膿液或組織行普通細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、非結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗，膿液涂片抗酸染色查找抗酸桿菌。 

影像學檢查：乳腺超聲、X線、MRI檢查，對了解病變范圍、排除乳腺癌有重要作用，但對導管周圍乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎的鑒別作用有限。

乳管鏡檢查：對合并乳頭溢液者，可排除部分腫瘤性病變。乳管鏡下表現(xiàn)為炎癥性改變，內(nèi)有分泌物。

臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查均不能明確是否為導管周圍乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎，穿刺組織學病理檢查是鑒別導管周圍乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎的最終方法，但有時也很難區(qū)分導管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎，并可排除乳腺癌，避免將炎癥當成乳腺癌切除的悲劇出現(xiàn)。一般的穿刺活檢可能面臨標本量不足或取材部位不當所致漏診風險。避免漏診需要足量的標本，可采用空芯針在超聲引導下穿刺活檢。然而穿刺可能使病變范圍擴大，因此盡量選擇在病變范圍內(nèi)進針和取材，避免經(jīng)過和進入非病變部位，或可防止穿刺帶來的病情進展。

病理檢查：導管周圍乳腺炎病理表現(xiàn)為乳腺導管擴張與大量漿細胞浸潤。病變早期為導管擴張，管腔內(nèi)含大量脂質(zhì)，伴淋巴細胞浸潤，繼而膿腫時見大量淋巴細胞及中性粒細胞。后期乳管壁纖維化增厚，周圍見大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，以漿細胞明顯，故也稱為漿細胞性乳腺炎[14]。終末期多種炎癥細胞、上皮細胞、異物巨細胞積聚可形成非干酪樣壞死性肉芽腫。

肉芽腫性乳腺炎病理表現(xiàn)為:以乳腺小葉單位為中心的肉芽腫性炎,可伴微小膿腫;小葉內(nèi)有多種炎細胞浸潤,包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞[6,14]。

 五、NLM的治療

導管周圍乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎傳統(tǒng)的治療手段包括腫塊切除及局部腺葉擴大切除、膿腫切開引流；終末期全乳損毀者，不得不乳房全切。國外以抗生素 手術(shù)為主治療導管周圍乳腺炎[4]。傳統(tǒng)治療的弊端顯而易見，因此不少學者進行了新的探索。國外學者[15,16]認為NLM初始治療單用潑尼松，有效率77%-95.8%。國內(nèi)有麥默通旋切治療NLM的報道[17]，并取得一定療效。

導管周圍乳腺炎的治療

三苯氧胺[18]治療導管周圍乳腺炎可使病變穩(wěn)定靜止并愈合。早期局部完整切除 乳頭成形術(shù)[19]治療導管周圍乳腺炎，能有效減少復(fù)發(fā)幾率，并改善乳房外觀。竇道或瘺管形成、臨床考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的導管周圍乳腺炎，予三聯(lián)藥物（異煙肼 利福平 乙胺丁醇或吡嗪酰胺）治療，療效確切[20]。目前認為導管周圍乳腺炎可根據(jù)臨床分期進行治療：(1)急性期膿腫:穿刺抽膿 廣譜抗生素 甲哨唑1-2周，不宜切開引流。伴基礎(chǔ)病變者(如乳頭內(nèi)陷)緩解或治愈后需手術(shù)治療，降低復(fù)發(fā)。(2)慢性期(腫塊、竇道[21]或膿腫反復(fù)發(fā)作者），予三聯(lián)藥物口服。(3)難治性和竇道型導管周圍乳腺炎，三聯(lián)藥物治療9～12個月。注意保肝和監(jiān)測藥物毒副作用。

肉芽腫性乳腺炎的治療

類固醇激素[22]、甲氨喋呤(MTX)[23,24]、抗生素及手術(shù)[25]也用于治療肉芽腫性乳腺炎。術(shù)前確診的肉芽腫性乳腺炎，排除有細菌感染后，先用類固醇激素短期治療；若形成膿腫，可加抗生素治療[15,16,23,26-30]，利于腫塊縮小，縮小手術(shù)范圍。一項對41例患者長達10年的隨訪治療研究，發(fā)現(xiàn)類固醇激素有一定療效，可避免手術(shù)，但復(fù)發(fā)率較高[31]。Konan等[32]發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素 硫唑嘌呤可提高治愈率，并減少糖皮質(zhì)激素用量，進而減少其副作用。但有學者[33]認為肉芽腫性乳腺炎是一種“自愈性”疾病，除非絕對必要，無需手術(shù)，皮質(zhì)醇僅用于伴竇道或經(jīng)長時間觀察仍無好轉(zhuǎn)者。也有學者對秋水仙堿及羥氯喹進行了有益的嘗試。目前認為肉芽腫性乳腺炎可采用類固醇激素為基礎(chǔ)，加免疫抑制劑?抗菌藥物?手術(shù)的綜合治療方法。先用藥物縮小病灶，擇機手術(shù)完全切除病灶和皮損，美觀明顯受損者并行乳房成形。（1）潑尼松0.75-1mg/Kg?d早上8點口服，至少6周[34],癥狀緩解后緩慢減量停藥，切忌減量過快導致復(fù)發(fā)。潑尼松口服二周，緩解后每周依次減5-10mg，至第6周維持劑量5mg/d；同時防治類固醇激素的不良反應(yīng)，如水鈉儲留、骨質(zhì)疏松等。（2）類固醇激素不能耐受或難治性肉芽腫性乳腺炎，如激素無效、依賴、停藥后復(fù)發(fā)或病變廣泛者，用類固醇激素聯(lián)合MTX或其他免疫抑制療法控制病情后單用MTX[23,24,35]。MTX7.5-15mg/w，同時加用葉酸（5mg/d），期間可增加劑量至20mg/w,癥狀緩解后減量為起始劑量維持治療，療程可持續(xù)1年。伴棒狀桿菌感染者可致難治性肉芽腫性乳腺炎，可采用類固醇激素加MTX，或加抗菌藥物如阿莫西林[36]、三聯(lián)藥物治療6-12月治療，而避免全乳切除。尤其注意多藥聯(lián)合的禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用，定期監(jiān)測血常規(guī)與肝功能等。

雖然目前NLM診治有所進步，但臨床仍面臨許多問題，如患者依從性、伴隨疾病、生理狀態(tài)，都將影響最終療效。如臨床上就有患者拒絕治療方案，未再復(fù)診。因此注意與NLM患者及家屬溝通目前病情、預(yù)后、治療措施及其利弊，做好長程治療的思想準備，患者及家屬參與治療決策，或可提高依從性及療效。妊娠期或精神障礙伴NLM的檢查及治療決策面臨諸多挑戰(zhàn)。妊娠期患者首先會考慮檢查及治療對胎兒帶來的潛在影響，患者或其家屬會猶豫不決而延誤診治。如本院妊娠中期患者致病情繼續(xù)進展，得不到控制，最終膿腫破潰，形成竇道后，仍然拒絕激素治療，僅接受引流治療。伴妊娠或精神障礙者也有許多禁忌；廣泛病變者，除全乳切除 二期乳房重建再造[28]，也難有選擇空間?；蛟S將來NLM中引入分子學、基因?qū)W研究能帶來病因、診斷、治療的新變化。

總之， NLM診治有不錯進展，但規(guī)范化診治還需探索。NLM患者病情遷延，多數(shù)療效不佳，針對NLM病因?qū)W的實驗室檢查可為治療方案的選擇提供部分有力證據(jù)；穿刺組織學病理診斷是明確導管周圍乳腺炎或肉芽腫性乳腺炎的關(guān)鍵，是治療方案選擇的基礎(chǔ)。導管周圍乳腺炎治療主要以穿刺抽膿 廣譜抗生素 甲哨唑?三聯(lián)藥物 手術(shù)為主，肉芽腫性乳腺炎治療以類固醇激素?MTX治療為基石，加擇期手術(shù)，手術(shù)切除范圍需足夠，同時糾正內(nèi)陷乳頭可減少復(fù)發(fā)。激素、免疫抑制劑、三聯(lián)藥物等的毒副作用與相互作用的防治不可輕視。患者伴隨疾病、生理狀態(tài)、依從性會影響最終的治療選擇與療效，充分的醫(yī)患溝通或可提高依從性、改善結(jié)局。

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部分參考文獻未全部列出，在此一并致謝，敬請作者原諒。

                                  2015年10月21日

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