在剛開始介紹難治性抑郁癥時，我們提及了一個臨床中的發(fā)現(xiàn)：很多難治性抑郁癥之所以難治，往往是因為抑郁癥合并了其它精神心理障礙或者軀體疾病。比如抑郁癥合并了人格障礙、強迫癥、成癮疾病、嚴重的學習障礙等。

今天這篇文章著重分析其中一種情況——抑郁癥合并進食障礙。這里所說的進食障礙主要指3種：神經性厭食癥（下簡稱“厭食癥”），神經性貪食癥（下簡稱“貪食癥”），暴食障礙。

尤其是厭食癥和貪食癥，在青少年女性、年輕女性抑郁癥患者中尤為常見。她們都對體重增長有異于常人的恐懼，過度追求苗條、瘦削的體型，這除了與她們成長時期遭受的疊加性心理創(chuàng)傷有關，還與當今社會“以瘦為美”的審美觀念有關。

01

先來談一談抑郁癥合并神經性厭食癥。

關于抑郁癥的特點就不再贅敘了。但神經性厭食癥的特點有必要簡單介紹一下。

神經性厭食癥的患者有關于體重、體型的先占觀念，也就是往往表現(xiàn)為對瘦的無休止的追求，極度地、病態(tài)地害怕體重增加，恐懼進食，拒絕維持正常體重。很多厭食癥患者明明已經很瘦了，但仍認為自己某個部位很胖。

美國女演員瑞秋十年前因患了罕見的神經性厭食癥從六十八公斤瘦到十八公斤，圖片來源于網絡

因此，他們會長期地、刻意地減少熱量攝入，極端地限制進食，導致低體重和營養(yǎng)不良。有時他們只是吃了幾口飯菜，立馬認為自己暴食了，馬上采取代償行為，比如催吐、過度運動、服用瀉藥等。

所以，厭食癥的患者體型瘦削，甚至可以說是瘦骨嶙峋、皮包骨頭，而且毛發(fā)光枯，大量脫落。

嚴重的厭食癥會導致內分泌失調，如女性患者閉經、性欲減退、子宮萎縮、甲狀腺功能減退；還易導致貧血、心力衰竭、腎功能損害、骨骼疏松等軀體癥狀。

那為什么患者會厭食呢？主流精神醫(yī)學在單胺神經遞質、腦影像學、遺傳等方面有一些發(fā)現(xiàn)和相關的病因假設，但目前都沒有確切答案。而我們更想通過多學科診療模式（MDT）的角度，尤其是大量深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH）的臨床實踐來剖析心理社會因素根源。

抑郁癥合并有厭食癥的患者都遭受過疊加性的心理創(chuàng)傷，其中明顯有來自于體型、體重、外貌方面的心理創(chuàng)傷。

我們曾經接診過一個青少年患者小柯，她在初中時經常被同學嘲笑，還被當眾打耳光，出現(xiàn)了典型的創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）癥狀，后來發(fā)展到恐懼上學，休學在家。

父母只好把她送到國外，想著換個環(huán)境就好了。在國外，她本來就內向、敏感、不自信，還有偏執(zhí)型人格改變。有的同學嘲笑她胖，她非常受傷，下定決心減肥。

小柯極度嚴格地控制自己的飲食，還要求自己每天跑步4小時。在這種近乎自虐的減肥方式下，小柯很快瘦下來了。同學們很吃驚，夸她身材變苗條了、性感了，夸她有毅力。

小柯本來是很壓抑的、自卑的，十分在意別人的眼光，瘦下來后被人一夸，她興奮得不得了，虛榮心得到極大的滿足。

而且，這前后一負一正的情緒反差很大，一下子讓她形成了病理性正性情緒體驗和錯誤認知：一定要瘦下來才能得到認可，才能再一次體會到被人夸獎的快感。

所以，她主觀上更加希望自己變得更瘦，絕對不能接受體重反彈，加強了她嚴格控制飲食的動機。再加上，她本來就遭受過很多心理創(chuàng)傷，而且節(jié)食又對內分泌和情緒有影響，所以她整個人的情緒狀態(tài)是壓抑、低落的，甚至已經達到了抑郁癥診斷標準，這又會進一步削弱食欲。

很多厭食癥患者到后期會覺得只是吃了一點東西，就腹脹、腹痛，便認為是自己吃太多了，更加不愿意吃東西了。

其實，這可能是因為胃縮小和胃排空延遲所致，也有可能是長期進食不足后再進食導致的急性胃擴張?？傊?，因為長期進食不足而導致的消化系統(tǒng)癥狀，又會反過來令患者覺得進食很痛苦。

就這樣連續(xù)了4個月，小柯罹患了神經性厭食癥，瘦骨嶙峋，膝蓋因高強度跑步而嚴重受損。她的身體迅速垮掉了，還出現(xiàn)了閉經。

應該說，大部分厭食癥的患者的心理過程和小柯是類似的：

一開始因為相關心理創(chuàng)傷，追求體型瘦削而節(jié)食；

體重下降后受到外界夸獎，強化了節(jié)食動機；

患者的抑郁情緒會進一步降低食欲；

而長期節(jié)食后導致的消化道癥狀又會令他們的進食變得困難。

很多人不能理解為什么厭食癥患者都餓成這樣了，甚至危及生命了，他們還不愿意進食，甚至說自己不餓，或者對進食感到極度恐懼。這里面其實是有一連串心理因素的。

對于嚴重的厭食癥患者來說，心理治療往往是難以起效的。他們需要的是盡快穩(wěn)住生命體征，降低多臟器衰竭而導致的死亡風險。一項隨訪20年的數(shù)據顯示，神經性厭食癥的死亡率高達20%，死因主要是營養(yǎng)不良、全身感染或自殺。

所以，必要時應對患者采取強制性入院治療，甚至需要強制性喂食。

在臨床中，抑郁癥和神經性厭食癥的共病率是頗高的，而且，患者的核心癥狀非常突出，在診斷上沒有太大爭議。但診斷上沒有爭議不代表治療上沒有難度。

一項隨訪10年的數(shù)據顯示，只有50%的患者達到痊愈，另外的患者有的沒有好轉、有的轉為神經性貪食癥，有的仍有殘余癥狀，有的則已死亡。而對于單純的抑郁癥而言，也只有50%的患者服用了抗抑郁藥后有明顯效果。

所以當有抑郁癥合并神經性厭食癥時，治療會更加棘手。

02

可能有細心的患者留意到，上文提及有部分神經性厭食癥的患者轉變?yōu)樯窠浶詤捠嘲Y，這聽上去有點匪夷所思。本來是不愿吃東西，怎么又變成忍不住貪食了？

要理解這個疑點并不難。小柯仍然是典型的例子。

上面提到小柯罹患了抑郁癥、神經性厭食癥，嚴重到出現(xiàn)閉經，她的父母得知后心急如燎，趕緊把女兒接了回國，時刻陪在孩子身邊，非常痛苦、自責。

小柯看到父母這樣，她非常內疚。她開始意識到自己的節(jié)食是不理性的，同時，也為了不讓父母痛苦，她開始強迫自己吃東西。小柯說，一開始很難，吃東西時覺得胃部很難受，想吐。但后來慢慢能正常飲食了，體重也逐漸上升，月經也恢復了。

可這一吃，小柯發(fā)現(xiàn)原來吃美食讓人挺開心的。當時，她即將要重新上學了，壓力大，容易焦慮，學習狀態(tài)不理想，抑郁癥狀也未能徹底消除，她便經常忍不住通過吃美食來緩解壓力，吃的時候非常愉悅、放松。

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很快，小柯的體型開始發(fā)胖。她非常后悔，以往被同學嘲笑胖的創(chuàng)傷又被激活了，情緒波動很大，但她又忍不住吃。她曾經想嘗試催吐，但是沒學會。

這時，她已經罹患暴食障礙了。而如果她學會了催吐，那么就可以診斷為神經性貪食癥。

也就是說，如果抑郁癥合并神經性厭食癥患者受到了一些外界應激，比如迫于家人的壓力，或者認識到過度節(jié)食的嚴重后果，他們的行為或認知發(fā)生了改變，可能會開始有意識地強迫自己進食。

在這之后，如果抗抑郁治療起效，他們的心理創(chuàng)傷逐漸被修復，情緒趨于穩(wěn)定，親子關系和家庭關系都有所改善，那么他們有可能慢慢走向康復。

但如果他們的抑郁癥狀得不到改善，仍然壓抑、自卑，那他們體會到進食的愉悅感之后，有可能會走另一個極端，將進食當做了解壓方式，導致越來越失控、頻繁的暴食行為。

因為吃東西本來就是一種帶來滿足感、幸福感的行為，尤其是吃甜食、糖分高的食物時，糖可令大腦分泌多巴胺，令人感到放松、愉悅。還有，辣的食物也可以刺激舌頭、口腔的神經末梢，刺激大腦分泌多巴胺。

所以，當抑郁癥患者體會到某種食物帶來的愉悅感、甚至興奮感時，這種情緒沖擊是很大的，可能很快就建立病理性的條件反射，這也是一種病理性正性情緒體驗。

他們可能一想到某類喜歡的食物就感到開心，產生進食沖動，然后想辦法實施，而在實施過程中非常享受。

至于進食后有沒有代償行為（也就是用來抵消過度進食后果的行為），比如催吐、過度運動、服用瀉藥，這主要取決于患者的一些特定認知或因素。

像小柯這樣的，想催吐但學不會，她的情緒波動會更劇烈。而有的抑郁癥患者并沒有過度追求苗條身材、低體重的觀念，也可能不會催吐，但這樣的患者較少。還有，臨床發(fā)現(xiàn)有的患者有“不能浪費食物”的牢固觀念，他們也往往不催吐。

有催吐等代償行為的頻繁暴食，是神經性貪食癥的典型特征；沒有催吐等代償行為的頻繁暴食，是暴食障礙的典型特征。這是兩者最大的區(qū)別。

當然，有的抑郁癥患者的暴食行為也有其他因素。如在幼年、兒童時期受到來自身邊大人對進食的過度鼓勵和夸獎，他們在很小的時候，就在進食中感受到了強烈的愉悅感，形成頻繁的進食沖動。

我們曾診療過一位女性患者小玲，她小時候嘴饞，愛吃、能吃，長得胖乎乎的，她的奶奶和媽媽的觀念很樸素，認為“能吃是?！?，非常高興。所以，每次小玲吃飯，奶奶和媽媽就不停地夸她，“真棒！”“再吃點！”。

在這種長期、反復的過度夸獎下，小玲把吃東西當成了癖好，這是小玲成年后罹患神經性貪食癥的重要原因之一。

03

對于抑郁癥狀合并有頻繁的、失控的暴食行為的患者，精神科臨床診斷上有一定爭議。

有的醫(yī)生下診斷比較謹慎，對抑郁癥狀和暴食行為背后的心理活動有一定了解，他們認為患者是抑郁癥共病貪食癥/暴食障礙。而因為這部分患者的治療難度大，藥物起效不理想，往往也被看作是難治性抑郁癥。

但有的醫(yī)生將暴食行為和暴食時的正性情緒理解為躁狂/輕躁狂發(fā)作，便認為患者是雙相障礙共病貪食癥/暴食障礙。我個人認為，這可能是過度診斷。暴食行為中的愉悅、放松和興奮感與躁狂/輕躁狂是有很大區(qū)別的。

躁狂/輕躁狂也有明顯的愉悅體驗，但患者在某一段時期內無論做什么事都是心境高漲的，顯得思維奔逸、精力充沛、愛夸夸其談，自我評價過高，遇事過于樂觀，容易給人一種自以為是，狂妄自大，信心爆棚的感覺。

但貪食癥或暴食障礙患者的愉悅情緒是特定的、短暫的，只有在想到進食、準備實施、實施暴食時有興奮的體驗。而且他們是比較單純地享受食物和進食的過程，并沒有對其它事物或自我評價方面過度樂觀，而且在進食完畢后很快陷入內疚自責的狀態(tài)。

所以，在國外，有的學者將貪食癥、暴食障礙與成癮疾病作對比，發(fā)現(xiàn)兩者有很多相似之處。貪食癥、暴食障礙的患者對特定食物、暴食行為有明顯的心理依賴（即“心癮”），實施時有興奮、愉悅感，事后不認可自己的行為，感到后悔，但難以自控。

而在神經生物學因素方面，研究者發(fā)現(xiàn)神經性貪食癥與藥物成癮的患者都存在D2受體相關的缺陷。

因此，有的國外學者提出了“食物成癮”（food addiction）這一新概念。這是對貪食癥/暴食障礙的一個認識上的進步。

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還有一點值得一提。

研究發(fā)現(xiàn)，在厭食癥、貪食癥、暴食障礙等進食障礙的非器質性因素中，人格因素占據了重要位置?；颊叩娜烁癖碚鞫酁槊舾小⒌妥宰?、焦慮、完美主義傾向等特質。

該研究發(fā)現(xiàn)與我們在臨床心理干預中的發(fā)現(xiàn)是相符合的。有進食障礙的患者往往對自我要求高，自我施壓，追求完美，有明顯的強迫型人格特征，甚至強迫型人格改變。

而且我們分析過，強迫癥人格特征/人格改變的背后，也是疊加性的心理創(chuàng)傷和病理性的正性情緒體驗。

04

基于以上的分析，在本文最后再來談談我們對于抑郁癥合并進食障礙的總結看法和干預方法。

在某種程度上，我們并不認為抑郁癥和進食障礙兩者之間是傳統(tǒng)的共病關系。也就是說，這兩個疾病的起源并不是獨立的，而是有共同的根源。

抑郁癥的心理根源是疊加性的心理創(chuàng)傷，而經過上述分析可發(fā)現(xiàn)，無論是厭食癥、貪食癥、還是暴食障礙，其形成的背后也有大量的疊加性的心理創(chuàng)傷，另外還有部分病理性的正性情緒體驗。

其中，疊加性的心理創(chuàng)傷很可能是外界對于患者外貌的嘲笑、貶低；還有其它創(chuàng)傷事件導致的長期的情緒壓抑、低落、缺乏有效的、健康的壓力釋放方式。

而病理性的正性情緒體驗則包括患者減重后，受到外界的認可、注意和羨慕；享受美食時的愉悅、興奮感受；還可能有幼年時期在進食方面受到大人的過度鼓勵和夸獎。

從這個角度看，抑郁癥和進食障礙的心理社會根源是一致的——都是病理性記憶，都以疊加性的心理創(chuàng)傷為主。

因此，我們對待這兩種疾病的臨床心理干預方式也是一樣的，比較充分地了解了患者的癥狀、困惑和治療目標，建立信任之后，利用深度催眠下病理性記憶修復技術（TPMIH）精準化地定位癥狀背后的病理性記憶，然后高效修復，效果往往非常顯著。

當然，這個技術在進食障礙方面的應用也不是一蹴而就的。上面提及，貪食癥和暴食障礙也被部分學者認為是“食物成癮”，我非常認同。曾經，我也利用治療成癮疾病的思路，采取改良后的“多維度成癮快速治療法”，對患者實施心癮消除。

比如，有的患者特別愛吃奶油面包，我們就利用深度催眠下條件反射重建技術（CRRDH）消除其對奶油面包的心癮。希望憑此杜絕他們的暴食行為。

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但后來發(fā)現(xiàn)，這些患者是不愛吃奶油面包了，但情緒波動還是很大，暴食的食物種類會不斷發(fā)生轉移，根本問題還是沒法解決，治標不治本。

而且，成癮疾病的治療目的一般都是令患者徹底消除成癮行為，比如消除煙癮、酒癮、毒癮、賭癮等。但食物成癮很特殊，不少患者暴食時的食物不單一，幾乎沒有種類之分。那這就不可能消除他們對大部分食物的進食欲望，這樣會導致嚴重營養(yǎng)不良。傳統(tǒng)的成癮疾病的治療思路就行不通了。

經過慢慢摸索，我們終于發(fā)現(xiàn)，對于“食物成癮”，我們還是應該找到背后的心理根源，修復相關病理性記憶，才能高效地、更徹底地消除非理性的進食行為。而且，往往非理性的進食行為改善后，患者的情緒癥狀也減輕了，抗抑郁藥治療效果更好，難治性抑郁癥不再難治！

當然，如我們一再解釋，目前我們的心理干預技術無法大規(guī)模普及，絕大部分患者、家屬無法接受這種高效心理干預。

而主流精神科的藥物治療對進食障礙的收效確實不佳，專業(yè)的心理治療資源在國內也比較稀缺，抑郁癥合并進食障礙的難題，想要快速解決的話確實很有難度。但這并不代表沒有可能。

事實上，患者父母如果能對抑郁癥合并進食障礙有理性、客觀、深入的理解，再加上一些技巧和步驟，完全可以幫助孩子加快康復的速度。下一篇【難治性抑郁癥】文章中我們會提供詳細建議，敬請期待。

參考文獻

1、沈漁邨精神病學第6版，2018年，陸林主編

2、喂食及進食障礙的核心特征與治療，謝興偉等，2018年

3、進食障礙與完美主義的相關研究，沈靜，2018年

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