譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼首席咨詢師：秦永方

醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱（通知））下發(fā)，同時(shí)公布《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》），為醫(yī)保支付方式改革“立柱架梁”，目前各地主流的DRG “群雄爭(zhēng)霸”的局面被打破， CHS-DRG將“一統(tǒng)天下”。

1、CHS-DRG期望目標(biāo)

CHS-DRG主要針對(duì)住院患者的支付結(jié)算，所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。 通過 DRG 付費(fèi)，醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)；醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療 服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。

隨著我國(guó)老齡化時(shí)代的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)短期收支平衡和長(zhǎng)期收支平衡 難以保持，引進(jìn) DRG 這一管理工具，開始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按項(xiàng)目付費(fèi)，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識(shí)，各自利益最大化。從而建立以患者為中心、使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保購(gòu)買談判、財(cái)務(wù)收支平衡，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療行為、 提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

2、國(guó)內(nèi)目前4個(gè)主流DRG版本特點(diǎn)

3、國(guó)家醫(yī)保局CHS-DRG為何“一統(tǒng)天下”

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支 付方式之一，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏和推進(jìn)分級(jí)診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。在國(guó)家醫(yī)保局未成立以前，DRG在各地開展了積極探索，由于版本眾多， 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，運(yùn)行情況和成效也有較大差別。為此，國(guó)家醫(yī)保局組織形成專家團(tuán)隊(duì)形成了醫(yī)保DRG支付方式改革分組標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范，CHS-DRG為何能“一統(tǒng)天下”？

第一，權(quán)威性、統(tǒng)一性、規(guī)范性

醫(yī)保部門作為“超級(jí)購(gòu)買方”，在目前全民醫(yī)保的時(shí)代，醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算，借助《醫(yī)療保障住院結(jié)算清單》容易推行CHS-DRG，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了結(jié)算醫(yī)保資金，必須無(wú)條件按照統(tǒng)一編碼要求對(duì)接，大大提高了CHS-DRG權(quán)威性。 CHS-DRG 實(shí)施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量 等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件， CHS-DRG 使用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷 分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9- CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)的分組結(jié)果，依賴于病案首頁(yè)各個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性、規(guī)范性 和標(biāo)準(zhǔn)化，按照國(guó)家病案管理規(guī)范，病案首頁(yè)信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，診療流程相對(duì)規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控制機(jī)制健全，病案質(zhì)量必須達(dá)標(biāo)，并且廣泛開展臨床路徑管理。滿足DRG分組和付費(fèi)要求。

第二，科學(xué)性、 適用性、公允性

CHS-DRG 各個(gè)維度的數(shù)據(jù)均來自各地醫(yī)院《出院病例病案首頁(yè)》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算清單。CHS-DRG參照目前比較公認(rèn)的國(guó)標(biāo) GB/T 18391《信息技術(shù)元數(shù)據(jù)注冊(cè)系統(tǒng)(MDR)》中所提供的方法，進(jìn)行數(shù)據(jù)字典的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照標(biāo)準(zhǔn)中的要求，對(duì)“病案首頁(yè)”所需的信息進(jìn)行需求分析、信息分類、信息抽象、 提取數(shù)據(jù)元、確定數(shù)據(jù)類型、定義數(shù)據(jù)元屬性等每個(gè)階段的建設(shè)，最終形成“病案首頁(yè)數(shù)據(jù)”。 組對(duì)國(guó)內(nèi)各統(tǒng)籌 地區(qū)醫(yī)保結(jié)算清單和住院病案首頁(yè)進(jìn)行了深入研究，在此基礎(chǔ)上，遵循“科學(xué)性、 適用性、公允性”的基本原則，融合現(xiàn)行各個(gè)版本的優(yōu)點(diǎn)，編制了全新的《醫(yī)療保障基金住院結(jié)算清單》，涵蓋了 CHS-DRG 所需的病案首頁(yè)中的指標(biāo)內(nèi)容，以及 參保病人住院結(jié)算信息。

第三，包容性、優(yōu)化性、穩(wěn)定性

DRG 支付方式改革的探索，主流四大版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG，

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，各有特點(diǎn)，運(yùn)行情況和成效也有較大差別。CHS-DRG汲取精華，優(yōu)化提升，CHS-DRG 采用的國(guó)家醫(yī)保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個(gè) 類目、10172 個(gè)亞目、33392 個(gè)條目，國(guó)家醫(yī)保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術(shù)和操 作 890 個(gè)亞目、3666 個(gè)細(xì)目和 13002 個(gè)條目。依照“臨床過程一致性”和“資源消 耗相似性”的分組原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設(shè)立 167 個(gè) 外科手術(shù)操作 ADRG 組、22 個(gè)非手術(shù)室操作 ADRG 組及 187 個(gè)內(nèi)科診斷組、總 共 376 個(gè) ADRG 組?？筛采w所有危急重短期(60 天以內(nèi))住院病例。

第四，   更符合作為管理工具的要求

DRG 是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的 期望相同），

DRG 既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能 用于質(zhì)量管理，是一套“醫(yī)療管理的工具”。

總之，國(guó)家醫(yī)保局《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》的發(fā)布，為“群雄爭(zhēng)霸”的DRG博弈畫上圓滿的句號(hào)，CHS-DRG“一統(tǒng)天下”新時(shí)代局面形成，醫(yī)院改變不了大趨勢(shì)， “與時(shí)俱進(jìn)”積極應(yīng)對(duì)才是真，消極被動(dòng)必然更加“被動(dòng)”。

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