家族病史調(diào)查

尊敬的受測者，

為了更好地了解和評估您的健康狀況，我們正在進行一項關于家族病史的調(diào)查。家族病史是指您家族中是否有某些疾病的遺傳傾向，例如高血壓、糖尿病、心臟病等。這些信息對于診斷和治療計劃的制定非常重要。請您仔細填寫以下表格，確保提供的信息準確且詳盡。我們將對您的信息進行保密，并僅供醫(yī)療目的使用。

個人信息：

姓名：

年齡：

性別：

聯(lián)系方式：

請列出以下親屬的信息（包括父母、兄弟姐妹、祖父母、孩子等）：

1.與您的關系：_________________

年齡：________________________

是否健在：____________________

有無疾?。篲___________________

如有，疾病名稱：________________

是否治愈：____________________

2.與您的關系：_________________

年齡：________________________

是否健在：____________________

有無疾?。篲___________________

如有，疾病名稱：________________

是否治愈：____________________

3.與您的關系：_________________

年齡：________________________

是否健在：____________________

有無疾?。篲___________________

如有，疾病名稱：________________

是否治愈：____________________

4.與您的關系：_________________

年齡：________________________

是否健在：____________________

有無疾?。篲___________________

如有，疾病名稱：________________

是否治愈：____________________

5.與您的關系：_________________

年齡：________________________

是否健在：____________________

有無疾?。篲___________________

如有，疾病名稱：________________

是否治愈：____________________

請用附頁或繼續(xù)在下方填寫其他親屬的信息。

為了確保我們收集到準確的信息，請再次確認以上填寫的內(nèi)容是否準確無誤。如果有個別親屬有多種疾病或需要提供更多詳細信息，請在備注欄注明。

注意事項：

1.本表格僅用于收集家族病史信息，不包含個人隱私敏感信息。

2.親屬中的養(yǎng)父母、繼父母、養(yǎng)孩子等也屬于家族成員，請?zhí)峁┧麄兊南嚓P信息。

3.如有需要，您的提交的信息將被匿名化并用于疾病研究和統(tǒng)計分析，旨在改善公共健康和醫(yī)療服務。

非常感謝您參與我們的家族病史調(diào)查。您提供的信息將有助于提高醫(yī)療保健的質(zhì)量和精確性。如有任何疑問或需要進一步咨詢，請隨時與我們聯(lián)系。

謝謝您的合作！

最誠摯的問候，

（您的名字）

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