癥狀體征

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1、靜脈血栓形成

最為多見。常見于深靜脈、如：髂靜脈、股靜脈、腸系末靜脈及門靜脈等，老年人尤常見下肢靜脈血栓，其常見原因為手術(shù)、外傷、惡性腫瘤、血管炎等。但多數(shù)原因不明。血栓類類型多為紅細胞血栓肌纖維蛋白血栓。主要表現(xiàn)為：○1血栓形成局部腫脹、疼痛○2血栓遠端血液回流障礙所致的臨床異常，如下肢水腫、腫痛、皮膚顏色改變，腹水等?！?血栓脫落引起肺梗塞等。

2、動脈血栓形成

多見于冠狀動脈之腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等，年齡是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的重要因素，冠心病亦能老年人總常見的心臟病，并直接威脅其生命。腦血管疾病的高患病率，高復發(fā)率、高度致殘給中老年帶來極大痛苦。血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。臨床表現(xiàn)有：○1發(fā)病多較突然，可有局部劇烈疼痛，如心絞痛、頭痛、腹痛、肢體劇烈疼痛等○2供血部位組織缺血，缺氧所致功能異常，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、意識障礙及偏癱等。○3血栓脫落引起腦栓塞、心肌梗死、腎栓塞、脾栓塞等相關(guān)癥狀和體征，○4供血組織缺血性壞死所引發(fā)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱等。

3、毛細血管血栓形成

常見于彌散性血管內(nèi)凝血、雪山性血小板減少性紫癜及溶血性尿毒綜合癥等。表現(xiàn)往往缺乏特異性，主要為微循環(huán)障礙、皮膚黏膜栓塞性壞死、器官功能障礙、出血傾向等。

疾病病因

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1、血管內(nèi)皮損傷

血管內(nèi)膜的完整性、血管內(nèi)皮細胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流暢通的重要條件。當血管內(nèi)皮細胞因機械、感染免疫及血管自身病變等因素受損傷時，即可通過下列機制促使血栓形成：○1反射性血管收縮等使血流變緩，血液瘀滯，○2內(nèi)皮下組織暴露、vWF釋放等導致血小板在血管壁內(nèi)黏附、聚集及釋放反應的發(fā)生○3TF表達及釋放、內(nèi)皮下基底膠原纖維暴露啟動凝血過程，○4內(nèi)皮血小板聚集（前列環(huán)素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受損，加速凝血過程。

2、血小板活化

血小板在損傷內(nèi)膜外的黏附、聚集，導致血小板活化及釋放反應，通過下列機制參與血栓形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2釋放PF-3參與凝血過程○3啟動花生四烯酸代謝，TXA2等，收縮血管及血小板凝集，○4釋放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定條件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，啟動凝血過程。

3、凝血過程啟動

在血液凝固性增高的條件下，因血管內(nèi)皮損傷，血小板活化及其他因素致凝血過程啟動，促進血栓形成：○1凝血激活，形成纖維蛋白血栓，○2凝血過程中形成的凝血酶，反饋性加速凝血過程，○3凝血酶等激活纖容酶原，啟動纖溶過程，○4凝血酶引導不可逆性血小板聚集及釋放反應等。

4、抗凝活性減低

人體生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要條件，引起人體抗凝活性減低的常見原因有：○1AT—Ⅲ減少或缺乏○2PC及PS缺乏癥○3由FV等結(jié)構(gòu)異常而引起的抗蛋白c現(xiàn)象（APC—R），○4肝素輔因子Ⅱ（HC—Ⅱ）缺乏癥等。

5、纖溶活性降低

臨床常見者有：○1纖溶酶原結(jié)構(gòu)及功能異常，如異常纖溶酶原血癥等，○2纖溶酶原激活劑（PA）釋放障礙，○3纖溶酶活化劑抑制物（PAI）過多，這些因素導致人體對纖維蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及擴大。

6、血流異常

各種原因引起的全身或局部血流淤滯、緩慢是血栓形成的重要因素，如高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、脫水、紅細胞增多所致的高黏度綜合癥及循環(huán)障礙等，它可通過以下機制促進血栓形成：○1紅細胞聚集成團，形成紅色血栓○2促進血小板與內(nèi)皮的黏附及聚集、釋放反應○3損傷血管內(nèi)皮，啟動凝血過程。

病理生理

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1、血管內(nèi)皮損傷

血管內(nèi)膜的完整性、血管內(nèi)皮細胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流暢通的重要條件。當血管內(nèi)皮細胞因機械、感染免疫及血管自身病變等因素受損傷時，即可通過下列機制促使血栓形成：○1反射性血管收縮等使血流變緩，血液瘀滯，○2內(nèi)皮下組織暴露、vWF釋放等導致血小板在血管壁內(nèi)黏附、聚集及釋放反應的發(fā)生○3TF表達及釋放、內(nèi)皮下基底膠原纖維暴露啟動凝血過程，○4內(nèi)皮血小板聚集（前列環(huán)素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受損，加速凝血過程。

2、血小板活化

血小板在損傷內(nèi)膜外的黏附、聚集，導致血小板活化及釋放反應，通過下列機制參與雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2釋放PF-3參與凝血過程○3啟動花生四烯酸代謝，TXA2等，收縮血管及血小板凝集，○4釋放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定條件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，啟動凝血過程。

3、凝血過程啟動

在血液凝固性增高的條件下，因血管內(nèi)皮損傷，血小板活化及其他因素致凝血過程啟動，促進血栓形成：○1凝血激活，形成纖維蛋白血栓，○2凝血過程中形成的凝血酶，反饋性加速凝血過程，○3凝血酶等激活纖容酶原，啟動纖溶過程，○4凝血酶引導不可逆性血小板聚集及釋放反應等。

4、抗凝活性減低

人體生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要條件，引起人體抗凝活性減低的常見原因有：○1AT—Ⅲ減少或缺乏○2PC及PS缺乏癥○3由FV等結(jié)構(gòu)異常而引起的抗蛋白c現(xiàn)象（APC—R），○4肝素輔因子Ⅱ（HC—Ⅱ）缺乏癥等。

5、纖溶活性降低

臨床常見者有：○1纖溶酶原結(jié)構(gòu)及功能異常，如異常纖溶酶原血癥等，○2纖溶酶原激活劑（PA）釋放障礙，○3纖溶酶活化劑抑制物（PAI）過多，這些因素導致人體對纖維蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及擴大。

6、血流異常

各種原因引起的全身或局部血流淤滯、緩慢是血栓形成的重要因素，如高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、脫水、紅細胞增多所致的高黏度綜合癥及循環(huán)障礙等，它可通過以下機制促進血栓形成：○1紅細胞聚集成團，形成紅色血栓○2促進血小板與內(nèi)皮的黏附及聚集、釋放反應○3損傷血管內(nèi)皮，啟動凝血過程。

診斷檢查

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本病診斷要點為： 1、在高凝或無血栓前狀態(tài)的基礎疾病 如動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、妊娠、易栓癥、近期手術(shù)及創(chuàng)傷、長期使用避孕藥等。需要注意的是，有的老年人外表健康但存在生理性血栓前狀態(tài)。 2、各種血栓形成及血栓栓塞性疾病的癥狀、體征。 3、影像學檢查 如血管造影、血管超聲多普勒、CT、MRI、電阻抗等。 4、血液學檢查 可根據(jù)上述血栓形成六大因素，結(jié)合患者病情，擇項進行檢查。凝血栓形成主要與高凝狀態(tài)有關(guān)者，可行凝學象、凝學激活分子標志物、AT—Ⅲ、APC—R等方面的檢測，如凝血栓形成涉及血管病變，可行內(nèi)皮素、vWF、TM、血管造影及影像學方面的檢查。

治療方案

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目的在于改善血栓前狀態(tài)或高凝狀態(tài)，防止血栓擴大及新血栓形成，溶解血栓，重建血流通道，恢復相關(guān)組織、器官供血及功能。

1、治療基礎疾病 如防治動脈硬化、控制糖尿病等。

2、一般治療 臥床休息，抬高靜脈血栓形成的息肢。

3、對癥治療 包括止痛、糾正器官功能衰竭等。

4、血栓藥物

（1）抗凝治療 ○1、肝素和小分子量肝素：主要用于近期發(fā)生之血栓性疾病的治療。初始劑量10000—20000U/d，每8h滴注1次，以后以AFTT作為監(jiān)測指標調(diào)整劑量，以使AFTT延長1—2倍為宜，總療程不宜超過10d。近年推出的小分子量肝素具有抗因子Xa作用較強，抗凝血酶作為較弱，對AT—Ⅲ依賴性較小較少引起血小板減少，皮下注射生物利用度高（80％）及半衰期較場（24h）等優(yōu)點，已在臨床上廣泛應用。劑量30000U/d，皮下書社，1—2/d。 ○2、AT—Ⅲ：主要用于AT—Ⅲ水平低下者，可增強肝素的抗凝效果，減少肝素的出血并發(fā)癥，常用劑量1500U/d，靜脈滴注，3—5d1療程。 ○3、香豆素類：通過與維生素K競爭，阻斷維生素K依賴性引資的生物合成。主要用于血栓病的預防及肝素抗凝治療后的維持治療。常用者為華法林，首劑10—15mg/d，分次口服，隨之5—10mg/d，以PT作為監(jiān)測指標以調(diào)節(jié)用量，使PT延長1.5—2.0倍或INR＝2.0—3.0為最佳治療劑量。

（2）抗血小板藥物治療： ○1、阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸代謝，減少TXA2的聲稱而發(fā)揮抗血小板聚集作用。主要用于血栓病的預防及肝素應用后的維持治療。常用劑量為150—300mg/d，分次服用。 ○2、雙嘧達莫：通過抑制磷酸二酯酶，或增加腺苷環(huán)化酶活性而提高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集，并有增加血管前些環(huán)素（PGI2）聲稱及抑制血小板TXA2生成的作用。劑量：200—600mg/d，靜脈滴入，持續(xù)3—5d。一般認為小劑量口服無治療作用。 ○3、噻氯匹定：為特定性抗血小板聚集劑。作用機制為：阻滯性血小板纖維蛋白原受體（GPIb）與纖維蛋白原結(jié)合，增強腺苷環(huán)化酶活性，提高血小板內(nèi)cAMP水平，穩(wěn)定血小板膜減少TXA2合成。本藥可用于血栓性疾病的預防和治療。常用劑量250—500mg/d，頓服或分次口服，可連用5—7d和更長時間。

（3）溶栓療法主要用于新近形成的血栓或血栓栓塞治療。動脈血栓最好在發(fā)病3h之內(nèi)進行，最晚不超過6h，靜脈血栓亦應在發(fā)病24小時內(nèi)實施，最晚不超過5d。 ○1、UK：從人尿或腎細胞培養(yǎng)液提取的一種絲氨酸蛋白酶，通過激活纖維溶酶原而發(fā)揮溶栓作用，由于被其激活的纖溶酶可同時降解血中纖維蛋白原則，故限制了其臨床應該。常用劑量：首劑40000U/kg，靜脈注射，隨之以40000U/h，持續(xù)滴注1—3d 1療程。 ○2、SCU—PK：亦稱前尿激酶（pro—UK）。現(xiàn)已可用積極重組技術(shù)制備。本制劑對結(jié)合于纖維蛋白的纖溶酶具有較高的親和力。故對血栓溶解作用的選擇性優(yōu)于WK。常用劑量：手首劑80μg，加入5％—10％葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，60—90min輸注完畢，隨后劑量減半，每日1—2次，持續(xù)2—3d。 ○

3、t—PA：已可用基因重組技術(shù)生產(chǎn)。由于其兩個換裝結(jié)構(gòu)對纖維蛋白具有強大親和力，故用藥后可選擇性激活血栓中的纖溶酶原，進而發(fā)揮溶栓作用。常用劑量：首劑100μg，靜脈注射，隨之以50μg/h，持續(xù)滴注共2h，第2—3d可酌情減退。

4、APSAC：本藥進入血流時其活性中心被乙酰基封閉，故不能激活血中的纖溶酶原，無降解血纖維蛋白原之不良作用。當彌散至纖維蛋白血栓時，與后者結(jié)合，通過去乙?；蛊浠钚灾行闹匦卤┞?，發(fā)揮激活血栓中纖溶酶之作用。常用劑量：首劑30mg，5mn內(nèi)靜脈注射，6h后可等量重復。

用藥安全

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1、本疾病常見于老年人。需控制血壓，控制血脂，降低血粘度。

2、患者進低脂、清淡飲食，保持大便通暢。

3、忌煙、酒，辛辣食物，保持大便通暢；忌暴飲暴食，避免過度肥胖。

4、起居有常，作息有規(guī)律，不可過勞，是保持健康地重要因素。

5、根據(jù)危險分層使用預先指定好的策略預防發(fā)生 VTE；足量飲水，避免脫水。

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