肥胖和 2 型糖尿病已成為影響人類生活質(zhì)量的嚴(yán)重問題，二者在發(fā)病機(jī)制和治療方法上既可相互獨立，又存在一定的聯(lián)系，互為因果。手術(shù)治療是使肥胖癥病人獲得長期且穩(wěn)定療效的惟一方法。

隨著對減重手術(shù)研究的深入，越來越多的證據(jù)表明，減重手術(shù)不僅能減輕體重、控制肥胖，同時可改善甚至治愈肥胖癥相關(guān)的多種代謝性疾病，尤其是 2 型糖尿病。在手術(shù)治療肥胖和 2 型糖尿病應(yīng)用于臨床過程中，其適應(yīng)證也在不斷被修訂。本文將對此進(jìn)行闡述，并展望未來發(fā)展趨勢。

1991 年，美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH) 達(dá)成了第一個減重手術(shù)共識 li，限定了肥胖病人接受手術(shù)治療的條件為：體重指數(shù)(BMI)40 或 35~ 40 同時伴有嚴(yán)重的合并癥（包括糖尿病）且能耐受手術(shù)。這一共識在規(guī)范臨床手術(shù)適應(yīng)證、評判手術(shù)治療效果及風(fēng)險等方面具有重要作用。該共識以 BMI 作為是否手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，并限制手術(shù)治療僅能用于重度肥胖病人。

對于肥胖癥的外科手術(shù)適應(yīng)證，歐美和亞太地區(qū)均以 BMI 為主要參考指標(biāo)，但標(biāo)準(zhǔn)不同。歐美地區(qū)的手術(shù)指征為 BMI≥40 或≥35 且出現(xiàn)一些與肥胖相關(guān)的伴發(fā)??；而亞太地區(qū)比較接受的手術(shù)指征為 BMI≥37 或≥32 且出現(xiàn)一些與肥胖相關(guān)的伴發(fā)病。

亞太地區(qū)極重度肥胖的人群較歐美少，肥胖類型多為腹型肥胖，在相對較低的 BMI 水平下肥胖相關(guān)代謝性疾病即可發(fā)生。因此，亞太地區(qū)采用的超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)分別為 BMI≥23 和≥25，均低于 WHO 標(biāo)準(zhǔn)。

對于手術(shù)治療肥胖癥，很多醫(yī)師都陷入對 BMI 過分關(guān)注的誤區(qū)，強(qiáng)調(diào) BMI 在手術(shù)指征及療效判定中的作用，以及術(shù)后體重下降情況。但從外科角度，如果術(shù)后肥胖引起的伴發(fā)病已緩解或消失，即使病人仍有體重超重或輕度肥胖，治療目的已達(dá)到。當(dāng)然，如體重也降至正常范圍則手術(shù)療效更明顯，但不能將其作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2007 年，筆者提出由肥胖引起的代謝紊亂綜合征變化是判斷減重手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)，體重下降不是主要或惟一判斷標(biāo)準(zhǔn)，體重下降僅作為中長期的輔助參考。同年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會多個學(xué)組聯(lián)合制定的《中國肥胖病外科治療指南 (2007)》，明確規(guī)范了手術(shù)治療肥胖癥的適應(yīng)證，具體如下。

(1) 確認(rèn)出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征，如 2 型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等，且預(yù)測減重可以有效治療。

(2) 男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；血脂紊亂，即三酰甘油 (TG)≥1.7 mmol/L．和 f 或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-ch)：男性 <0.9 mmol/L，女性 <1.0 mmol/L。

(3) 連續(xù) 5 年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32（應(yīng)指病人正常情況下有確認(rèn)記錄的體重及當(dāng)時的身高所計算的系數(shù)，而如懷孕后 2 年內(nèi)等特殊情況不應(yīng)作為挑選依據(jù)）。

(4) 年齡為 16~ 65 歲。對于 >65 歲者，由于肥胖相關(guān)的并發(fā)癥頑固且復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)術(shù)前各項檢查權(quán)衡手術(shù)利弊，再決定手術(shù)與否；<16 歲的青少年病人須綜合考慮肥胖程度、對學(xué)習(xí)和生活的影響、是否有家族遺傳性肥胖病史及本人意愿。

(5) 經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者。

(6) 無酒精或藥物依賴，無嚴(yán)重的精神、智力障礙。

(7) 病人了解減重手術(shù)術(shù)式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪。

大量的臨床資料表明，減重手術(shù)治療代謝紊亂綜合征具有良好的療效，對血糖的控制效果非常明顯，甚至可以治愈伴發(fā)的 2 型糖尿病。一些臨床研究表明，減重手術(shù)不僅對重度肥胖有很好的治療效果，對非肥胖的 2 型糖尿病病人也有相似的效果。

《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）》認(rèn)為，2 型糖尿病病人在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，如無明顯手術(shù)禁忌證，則均可考慮行減重代謝外科手術(shù)治療。同時，該指導(dǎo)意見也對影響 2 型糖尿病手術(shù)治療效果的糖尿病病程、胰島細(xì)胞功能、年齡等因素做了相應(yīng)的界定。

由于我國肥胖癥病人多屬腹型肥胖，發(fā)生心腦血管意外及其它并發(fā)疾病的風(fēng)險更高，當(dāng)男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥80 cm 時，建議應(yīng)更加積極地考慮手術(shù)治療。對于正?；虺厍液喜⒂?2 型糖尿病的病人 (BMI<28)，雖然初步數(shù)據(jù)顯示手術(shù)治療在這部分人群也有較好的效果，但仍須在充分知情同意的基礎(chǔ)上行進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對照研究及論證，目前暫不宜推廣。

2011 年，美國糖尿病協(xié)會 (ADA) 發(fā)布的糖尿病指南建議，對 BMI≥35 的 2 型糖尿病病人，尤其是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮行減重手術(shù)治療。接受了減重手術(shù)的 2 型糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行長期生活方式咨詢及醫(yī)學(xué)監(jiān)測。該指南與歐美減重手術(shù)的適應(yīng)證基本一致。

同年，國際糖尿病聯(lián)盟 (IDF) 發(fā)布了減重手術(shù)治療肥胖合并 2 型糖尿病的聲明，該聲明認(rèn)為選擇病人須考慮 BMI，并同時對 BMI 進(jìn)行了明確的界定，即 BMI≥35（亞洲地區(qū)為 32.5）的 2 型糖尿病病人，而對于 BMI 為 30～<35（亞洲地區(qū)為 27.5~<32.5）的病人，若經(jīng)過合適的藥物治療未能達(dá)標(biāo)，尤其是在伴有其他主要的心血管疾病的危險因素時，也可考慮手術(shù)治療。

此聲明較 ADA 糖尿病指南有了推進(jìn)，即對輕度肥胖的 2 型糖尿病內(nèi)科治療效果不好或有其他嚴(yán)重伴發(fā)病時也可手術(shù)治療。

外科手術(shù)治療糖尿病曾受到質(zhì)疑，內(nèi)分泌科醫(yī)師認(rèn)為外科減重手術(shù)治療糖尿病須有嚴(yán)格的適應(yīng)證，并非任何病人均適合。筆者認(rèn)為代謝病不應(yīng)有內(nèi)外科之分，而應(yīng)以病人為中心，尊重病人的意愿，并制定相應(yīng)的專家共識，由內(nèi)外科共同努力合作治療此類疾病。

2011 年，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會及外科學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布的《手術(shù)治療糖尿病專家共識》對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了明確的規(guī)定：

(1)BMI≥35、有或無并發(fā)癥的亞裔 2 型糖尿病病人可考慮行減重或胃腸代謝手術(shù)；

(2)BMI 為 30~<35 的亞裔 2 型糖尿病病人中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風(fēng)險因素時，減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一；

(3)BMI 為 28~<30 的亞裔人群中，如果合并 2 型糖尿病，并有向心性肥胖 ( 女性腰圍>85 cm、男性腰圍 >90cm)，且至少額外符合 2 項代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)（高 TG、低 HDL-ch、高血壓），減重或胃腸代謝手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一；

(4)對于 BMI≥40 或≥35，伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15 歲、骨骼發(fā)育成熟，按 Tanner 發(fā)育分級處于 4 或 5 級的青少年，在病人知情同意情況下，腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) (LAGB) 或 Roux-en-Y 胃旁路術(shù) (RYGB) 也可考慮為治療選擇之一；

(5) 對于 BMI 為 25~<28 的 2 型糖尿病病人，應(yīng)在病人知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行，但這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準(zhǔn)的試驗研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣；

(6) 年齡 <60 歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低的 2 型糖尿病病人。

2014 年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會 (AACE) 提出肥胖診斷和管理的新“框架”，認(rèn)為肥胖診斷定義應(yīng)從“以 BMI 為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙苑逝窒嚓P(guān)并發(fā)癥為中心”。對肥胖 2 級病人（BMI≥25，至少存在 1 種重度肥胖相關(guān)并發(fā)癥）可考慮減重手術(shù)。新的診斷方法不僅依據(jù) BMI，還參考了體重增加對健康的影響。這突破了單純以 BMI 為中心的理念，公開提出肥胖相關(guān)并發(fā)癥對健康的影響。

可見，代謝紊亂綜合征的緩解或消失是治療肥胖癥的最終目標(biāo)。上海市普通外科質(zhì)量控制中心對本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展 2 型糖尿病外科手術(shù)的要求中雖然未對 C 肽、病程、年齡及 BMI 等作出具體界定，但要求對病人的選擇應(yīng)符合：(1) 胰島 B 細(xì)胞功能越好，效果越好；(2) 病程越短，效果越好；(3) 年齡越小，效果越好；(4)BMI 越高，效果越好。

隨著臨床治療的深入、手術(shù)樣本的不斷擴(kuò)大、術(shù)后隨訪年限的延長，減重手術(shù)治療 2 型糖尿病在國內(nèi)外快速發(fā)展，減重手術(shù)的適應(yīng)證在不斷的修訂。

早期完全參照肥胖癥的適應(yīng)證治療糖尿病，然后認(rèn)為凡經(jīng)內(nèi)科治療效果不好或不能耐受的肥胖合并 2 型糖尿病病人可考慮外科手術(shù)干預(yù)，而近期認(rèn)為只要超過正常體重的 2 型糖尿病病人均可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，但選擇病人須綜合考慮病人的 C 肽、病程、年齡及 BMI。

對于 BMI<27.5 的 2 型糖尿病病人，雖然目前的初步數(shù)據(jù)顯示手術(shù)治療在這部分人群也有較好的效果，但仍需進(jìn)一步研究及論證，暫不宜推廣。對于這部分病人，先選擇內(nèi)科治療，若內(nèi)科治療效果不佳或病人不能耐受，且病人強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，可在充分告知后，依據(jù)臨床試驗的路徑行手術(shù)治療。對于 BMI24 的病人，一般不考慮手術(shù)治療。

從減重手術(shù)適應(yīng)證不斷修訂、變化中不難看出，臨床資料迅速積累，治療理念豐富更新，帶動了適應(yīng)證的改變，從原來照搬減重手術(shù)的適應(yīng)證，到擴(kuò)展為肥胖合并 2 型糖尿病，內(nèi)分泌科醫(yī)生更進(jìn)一步提出手術(shù)主要是治療 2 型糖尿病，只要超過標(biāo)準(zhǔn)體重，滿足一定條件者即符合手術(shù)指征。

亞洲部分國家和地區(qū)合作，對正常體重的 2 型糖尿病病人進(jìn)行手術(shù)治療的多中心研究，已初步獲得了一些初始數(shù)據(jù)。今后適應(yīng)證的修訂趨勢應(yīng)是只對 2 型糖尿病這一疾病，深入研究與手術(shù)療效相關(guān)的各重要影響因素，將 2 型糖尿病再進(jìn)行細(xì)分，提高手術(shù)療效，而正常體重的病人是關(guān)注的重點。

本文作者：鄭成竹 常緒生

本文來自：《中國實用外科雜志》2014 年 11 月第 34 卷第 11 期 P1023~1025

編輯： 楊潔

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