本文作者：關(guān)麟、z_popeye

最近，又有大批醫(yī)院主動退出醫(yī)保。

7 月 23 日，陜西省商洛市公布《2025 年第一批解除或暫停醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)名單》，其中 18 家暫停（中止）醫(yī)保協(xié)議，32 家解除醫(yī)保協(xié)議，原因包括注銷、停業(yè)、基金監(jiān)管、協(xié)議管理處理等。

商洛市部分解除協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單

無獨有偶，今年 4 月 3 日，呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于解除 14 家定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的公告》。對主動提出申請解除醫(yī)保協(xié)議的 14 家定點醫(yī)藥機構(gòu)予以批準(zhǔn)，解除相應(yīng)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。自申請退出醫(yī)保服務(wù)之日起，今后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用醫(yī)療保險基金不予支付。

圖源：呼和浩特市醫(yī)保局

今年更早些時候，吉林省公布的第一批解除醫(yī)保協(xié)議的公告中，有 153 家定點醫(yī)藥機構(gòu)，其中違反協(xié)議 104 家，另有 49 家醫(yī)藥機構(gòu)主動申請解除。

名單部分截圖

曾經(jīng)的「黃金入場券」

醫(yī)療機構(gòu)主動退出醫(yī)保，在去年 8 月河南周口太康縣太康神華醫(yī)院「解綁醫(yī)?！箷r，就曾一度引起熱議。

太康神華醫(yī)院退出醫(yī)保曾引熱議

根據(jù) 2021 年開始實行的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，醫(yī)療機構(gòu)可以主動申請中止、解除、或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，之后「產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算」。

不過，《暫行辦法》也明確指出，公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。因此，「解綁醫(yī)?！沟那闆r，出現(xiàn)在民營醫(yī)療機構(gòu)和藥店中。

曾經(jīng)，對于民營醫(yī)院和藥店來說，醫(yī)保資格是一塊香餑餑，更是一張「黃金入場券」。

有民營醫(yī)院院長坦言：「患者通常用是否進入醫(yī)保判斷醫(yī)院的好壞。」只有接入了醫(yī)保，民營醫(yī)院才有了和公立醫(yī)院同臺競爭的資格，從從邊緣化逐漸走向主流。

對于藥店來說，有了醫(yī)保定點資格，患者尤其是慢性病群體更傾向于選擇醫(yī)保藥店購藥，無意能夠帶來穩(wěn)定的客流來源和銷售額。

然而，拿到了「黃金入場券」之后，有人卻鉆起了空子。

在相當(dāng)長一段時間里，民營醫(yī)院是騙保套保的重災(zāi)區(qū)。有的醫(yī)院以「免費」「不花錢」的宣傳口號，以「降低入院標(biāo)準(zhǔn)」的形式，在未核實患者是否符合救助標(biāo)準(zhǔn)的情況下，誘導(dǎo)參保者特別是農(nóng)村參保者入院手術(shù)……

這些套取醫(yī)?；鸬摹赋Ｒ?guī)套路」，往往也是小型民營醫(yī)院最主要的收入來源。

對于低等級民營醫(yī)院來說，往往投資水平低，追求回報意愿強烈，但醫(yī)療水平、人員設(shè)備相對薄弱，少有患者主動就醫(yī)。曾有多次參加國家飛行檢查的人士向媒體表示，民營小型醫(yī)療機構(gòu)的欺詐騙?？梢哉f「一查一個準(zhǔn)」。

相似的情況也出現(xiàn)在藥店。如虛假開藥、偽造處方、米面糧油雞蛋等商品都能明晃晃地偽裝成醫(yī)保藥品結(jié)算。更有甚者與參保人串通，直接空刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)。

央視相關(guān)報道截圖

但很快，情況發(fā)生了巨變。

解除醫(yī)保協(xié)議，是主動還是被動？

近年來，醫(yī)保監(jiān)管的力度越來越嚴(yán)格。

根據(jù)最新公布的《2024 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，去年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?275 億元，其中通過經(jīng)辦協(xié)議處理挽回基金損失 233.63 億元，拒付或追回資金涉及定點醫(yī)藥機構(gòu) 28.99 萬家。

查實欺詐騙保機構(gòu) 2008 家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件 3018 起，抓獲犯罪嫌疑人 10741 名。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失 31 億元。

不僅如此，集采與 DRGs/DIP 的浪潮，也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民營。

作為協(xié)議服務(wù)機構(gòu)，民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)將受到醫(yī)?？刭M的嚴(yán)格監(jiān)管。不僅要接受日常的飛行檢查，還要接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，在 ICD-10 的標(biāo)準(zhǔn)編碼下以往的藥物濫用、過度醫(yī)療更容易被控制。

而在藥店方面，監(jiān)管也同樣并未松懈。

2024 年 1 月，隨著《關(guān)于促進同通用名同廠牌藥品省際間價格公平誠信、透明均衡的通知》的發(fā)布，「史上最嚴(yán)藥價治理」的颶風(fēng)從藥企吹向零售藥店。

2024 年 6 月，「上網(wǎng)店，查藥價，比數(shù)據(jù)，抓治理」專項行動正式開啟，藥店藥價直接對標(biāo)網(wǎng)絡(luò)售藥平臺「即送價」。

壓藥價、抓典型，零售藥店所面臨的壓力，或并不比民營醫(yī)院要小。

圖源：國家醫(yī)保局截圖

在江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長蔡海清看來，部分民營醫(yī)療機構(gòu)主動退出醫(yī)保，既有主動的原因，也有被動的原因。

蔡海清提到，如今定點醫(yī)療機構(gòu)的競爭非常激烈，對于部分民營醫(yī)院而言，醫(yī)保不能再像原來一樣帶來穩(wěn)定的患者來源，大量的醫(yī)?；颊吡飨蚬⑨t(yī)療機構(gòu)?！高@種情況下，民營醫(yī)院可能主動轉(zhuǎn)型追求更高的利潤和更少的政策限制?！?/p>

而在被動方面，隨著醫(yī)保支付方式的改革，對醫(yī)院的控費、藥品耗材和診療項目都有了更嚴(yán)格的要求。一些民營醫(yī)療機構(gòu)管理能力不足，尤其是成本控制能力不足的話，違規(guī)扣款帶來的虧損也比較嚴(yán)重。

不過，蔡海清認(rèn)為，未來的醫(yī)保定點醫(yī)院并不會越來越少。

「從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)越來越多，定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量越來越好，這是一個大的趨勢?！共毯Ｇ逭f，「這是醫(yī)保基金從『鋪面擴張』轉(zhuǎn)向『精細(xì)化管理』的一個必然過程?！?/p>

醫(yī)保局發(fā)文，強化定點醫(yī)院退出機制

今年 6 月，國家醫(yī)保局重磅發(fā)布《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（下稱《通知》），針對醫(yī)保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題，進行了更細(xì)致的規(guī)定。

國家醫(yī)保局截圖

除了定點機構(gòu)的申報變得更嚴(yán)格外，本次《通知》提出了全新的「6 個月政策輔導(dǎo)期」概念——對新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)立 6 個月政策輔導(dǎo)期，有針對性指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求。

政策輔導(dǎo)期內(nèi)如出現(xiàn)違規(guī)情況，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長 6 個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

「這既有利于規(guī)范醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為，強化定點醫(yī)療機構(gòu)合規(guī)意識和風(fēng)險管理，也有利于把好『入口關(guān)』，確保新納入醫(yī)療機構(gòu)能夠符合醫(yī)保管理的要求。」國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇說。

不僅如此，還強化了定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制。國家醫(yī)保局相關(guān)人員表示，對于主動申請退出醫(yī)保的醫(yī)療機構(gòu)，在存續(xù)期間會進行回顧性核查，看是否存在規(guī)避監(jiān)管、違規(guī)使用醫(yī)保等行為。

而在主動退出醫(yī)保后，醫(yī)療機構(gòu)也仍有機會再次申請定點資格。「但需要核查以往是否存在違規(guī)行為，不能『脫了馬甲再繼續(xù)』，一律按照新簽協(xié)議、新納入機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)來進行審查?！?/p>

策劃：z_popeye｜監(jiān)制：islay

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