選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年6月第55卷第6期 作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會 通信作者:楊慧霞，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 劉興會，四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com

四、第二產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

3?1 第二產(chǎn)程，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程。（推薦等級：C）

（二）健康教育

【推薦條款】

3?2 助產(chǎn)人員應告知孕婦第二產(chǎn)程時長因人而異。（推薦等級：C）

3?3 助產(chǎn)人員應充分告知孕婦第二產(chǎn)程各種分娩體位的益處及風險，協(xié)助孕婦根據(jù)自己的意愿選擇分娩體位。（推薦等級：C）

助產(chǎn)士應及時給予孕婦健康教育，內(nèi)容包括：

（1）告知孕婦第二產(chǎn)程時長因人而異。

（2）告知孕婦第二產(chǎn)程自由體位的作用及風險：直立體位可降低會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)的風險，但可能增加產(chǎn)后出血及會陰Ⅱ度以上裂傷的風險；盡量避免仰臥位；對于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的孕婦，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)直立位（站立、坐位、有支撐的跪位）、左右側(cè)臥位、半臥位，哪種體位最佳，應當根據(jù)孕婦的當時情況及喜好選擇［26］。

（3）告知孕婦第二產(chǎn)程中減少會陰損傷的措施及風險。

（4）告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸（skin?to?skin contact）、早哺乳、早吸吮的益處［27］。

（三）第二產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

【推薦條款】

3?4 第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，并對產(chǎn)力、胎先露下降程度進行評估，特別是當胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時予縮宮素加強宮縮，同時還需對胎方位進行評估，必要時手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。（推薦等級：C）

3?5 鼓勵對醫(yī)護人員進行陰道手術(shù)助產(chǎn)培訓，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進行陰道手術(shù)助產(chǎn)是安全的。（推薦等級：B）

3?6 對于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3 h 可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過4 h 可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過2 h 可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過3 h 可診斷。（推薦等級：B）

3?7 不推薦在第二產(chǎn)程采用宮底加壓的方式協(xié)助胎兒娩出。（推薦等級：C）

3?8 經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會陰切開術(shù)，但應采取會陰保護以減少損傷。（推薦等級：C）

3?9 推薦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即在指導下用力。（推薦等級：A）

1. 對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的評估：主要是對胎心率的評估，并注意羊水的性狀。至少每10分鐘聽診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護，并應用三級評價系統(tǒng)進行評估。如可疑胎兒窘迫，應在實施宮內(nèi)復蘇措施的同時盡快結(jié)束分娩。

2. 分娩姿勢的推薦及指導用力的時機：鼓勵孕婦采用最舒適的姿勢進行分娩。目前，關(guān)于第二產(chǎn)程延遲用力尚存在爭議。WHO推薦，在胎兒監(jiān)護正常、孕婦狀態(tài)良好的情況下，如果胎兒先露部位于S+2以上和（或）非枕前位時，孕婦沒有迫切的用力意愿時可密切觀察［2］。但近年對接受了硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進行的多中心隨機對照研究顯示，第二產(chǎn)程立即用力組與延遲用力組的陰道分娩率無顯著差異，但立即用力組孕婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血及新生兒酸中毒的風險均顯著低于延遲用力組［28］。故2019年ACOG建議對于接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時應立即指導孕婦用力［29］。另外，對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛孕婦的系統(tǒng)綜述也顯示，雖然第二產(chǎn)程延遲用力對于自然分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式?jīng)]有影響，但會顯著延長第二產(chǎn)程時間，并顯著增加絨毛膜羊膜炎及低臍血pH值的風險［30］。因此，本指南推薦，使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即應在指導下用力。

3. 對第二產(chǎn)程進展的評估：宮口開全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，會影響胎頭下降，應在宮縮間歇期行人工破膜術(shù)。行陰道檢查時應注意胎先露的位置、胎方位、產(chǎn)瘤大小及宮縮時先露下降的程度。當胎頭下降異常時，應對胎方位進行評估，必要時可以使用超聲檢查協(xié)助判斷胎方位以及手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。

4. 第二產(chǎn)程延長：對于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3 h可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過4 h可診斷。對于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過2 h可診斷第二產(chǎn)程延長；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過3 h可診斷。對于第二產(chǎn)程延長者根據(jù)具體的評估情況決定剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)分娩。

5. 第二產(chǎn)程中推薦根據(jù)孕婦意愿和實際條件，采用一些減少會陰損傷和利于自然分娩的措施（包括會陰按摩、熱敷和會陰保護）。不推薦在第二產(chǎn)程階段應用人工宮底加壓加速分娩。對于陰道自然分娩的孕婦不推薦常規(guī)使用會陰切開術(shù)。

（四）第二產(chǎn)程的照護

第二產(chǎn)程的照護對于整個產(chǎn)程的進展非常重要，助產(chǎn)人員應結(jié)合孕婦的實際情況給予照護。

1. 會陰護理：第二產(chǎn)程熱敷和按摩會陰可以降低嚴重會陰損傷的風險［31］，采用會陰按摩可以減少會陰裂傷，同時可以降低Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的發(fā)生率。應結(jié)合孕婦的具體情況酌情使用。

2. 體位：鼓勵孕婦采用最舒適的體位用力。

3. 根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件，為孕婦提供家庭化的分娩環(huán)境，低危孕婦在家庭化的分娩環(huán)境中分娩時可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，降低會陰側(cè)切率，提高對分娩過程的滿意度［32］。

4. 鼓勵家屬陪產(chǎn)，給予孕婦精神支持。

五、第三產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

4?1 第三產(chǎn)程，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5~15 min，不應超過30 min。（推薦等級：C）

（二）健康教育

助產(chǎn)人員應對孕婦講解第三產(chǎn)程過程，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識別新生兒的覓乳信號。告知產(chǎn)后會陰傷口的護理方法。

（三）第三產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

【推薦條款】

4?2 第三產(chǎn)程應注意監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、評估子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產(chǎn)道，準確估計出血量、及早識別產(chǎn)后出血等情況。（推薦等級：C）

4?3 第三產(chǎn)程超過30 min，或未超過30 min 胎盤未完全剝離而出血多時，在做好預防產(chǎn)后出血的準備下，建議行手取胎盤術(shù)。（推薦等級：C）

4?4 建議對不需要復蘇的正常足月兒延遲結(jié)扎臍帶。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60 s后或等待臍帶血管搏動停止后再結(jié)扎臍帶。（推薦等級：A）

4?5 對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)建議常規(guī)行臍動脈血血氣分析。（推薦等級：C）

1. 應用縮宮素預防產(chǎn)后出血：建議對所有產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程使用宮縮劑以減少產(chǎn)后出血［33］。首選縮宮素，在胎兒前肩娩出后靜脈滴注稀釋后的縮宮素10~20 U，或在胎兒前肩娩出后立即肌內(nèi)注射縮宮素10 U。

2. 評估子宮收縮情況：胎盤胎膜娩出后，檢查并確定胎盤胎膜完整性，推薦對所有產(chǎn)婦進行產(chǎn)后子宮收縮情況的評估，盡早發(fā)現(xiàn)宮縮乏力。應注意觀察、測量并記錄出血量，同時監(jiān)測生命體征。如發(fā)生產(chǎn)后出血，按照《產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）》［33］進行處理。對于已預防性使用縮宮素的產(chǎn)婦，不推薦為預防產(chǎn)后出血而采取持續(xù)子宮按摩［2］。

3. 需要行手取胎盤術(shù)的情況：（1）若胎盤娩出前出血多時，應由醫(yī)師行手取胎盤術(shù)。（2）第三產(chǎn)程超過30 min，胎盤仍未排出但出血不多時，應排空膀胱后，輕輕按壓子宮并使用子宮收縮劑，如胎盤仍不能排出，應行手取胎盤術(shù)。

4. 檢查軟產(chǎn)道裂傷：應仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道、陰道穹隆及子宮頸有無裂傷。若有裂傷，應立即縫合。修復Ⅰ度和Ⅱ度裂傷不需要常規(guī)使用抗生素。出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度裂傷者推薦應用廣譜抗生素預防感染［34］。若經(jīng)處理仍有活動性出血應警惕子宮下段裂傷。

5. 延遲結(jié)扎臍帶：對于不需要復蘇的正常足月兒和早產(chǎn)兒推薦延遲結(jié)扎臍帶（delayed cord clamping）。延遲結(jié)扎臍帶是指在新生兒出生后至少60 s后，或等待臍帶血管搏動停止后（出生后1~3 min）再結(jié)扎臍帶［2］。近年的關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶的隨機對照研究顯示了臍帶延遲結(jié)扎的益處：增加新生兒的血容量，減少新生兒輸血量，減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生，減少因鐵缺乏引起的貧血，可以提供免疫因子和干細胞，并且可以提高早產(chǎn)兒腦組織氧濃度。另外，延遲結(jié)扎臍帶并不會增加產(chǎn)后出血的風險［35］。但對于窒息需要復蘇的新生兒則應立即斷臍。

（四）第三產(chǎn)程的處理

【推薦條款】

4?6 推薦無合并癥的新生兒應在出生后盡早與母親進行母嬰皮膚接觸，以預防新生兒低體溫并且促進母乳喂養(yǎng)。（推薦等級：A）

4?7 對于出生時羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生兒，或雖存在羊水污染但有活力的新生兒，不推薦采用口鼻吸引的方式常規(guī)清理呼吸道。（推薦等級：C）

4?8 建議在新生兒基本生命體征穩(wěn)定后對其進行全身體格檢查，包括檢查外觀有無畸形，測量身長、體重等，并準確記錄。（推薦等級：C）

1. 產(chǎn)婦方面：

（1）密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，觀察并記錄心率及血壓的變化。

（2）觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況。

（3）評估陰道流血情況，詳見《產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）》［33］。

（4）觀察產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷情況：根據(jù)具體傷口情況選擇縫合方式。

（5）關(guān)注產(chǎn)后膀胱充盈和排尿情況。

2. 新生兒方面：

（1）擦干及保暖：新生兒娩出后，立即將新生兒置于母親腹部的干毛巾上，徹底擦干，并注意保暖。

（2）目前并無證據(jù)支持使用洗耳球或?qū)Ч軐】底阍滦律鷥哼M行口鼻咽吸引有益處［36］。必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管（12F或14F）清理口鼻腔分泌物，但是避免過度用力吸引。

（3）當羊水胎糞污染時，應評估新生兒有無活力，新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20 s內(nèi)完成氣管插管，并用胎糞吸引管吸引胎糞［37］。

（4）母嬰皮膚接觸［38?39］：將新生兒以俯臥位（腹部向下，頭偏向一側(cè)）與母親開始皮膚接觸，皮膚接觸的同時處理臍帶，皮膚接觸時間至少90 min。新生兒出現(xiàn)以下情況不進行母嬰皮膚接觸：嚴重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴重畸形、產(chǎn)婦出現(xiàn)醫(yī)療狀況需緊急處理。

（5）觀察新生兒：評估和記錄新生兒1、5、10分鐘Apgar評分，每15分鐘監(jiān)測新生兒體溫和呼吸［39］。

（6）觀察新生兒覓乳征象，指導母乳喂養(yǎng)：當新生兒出現(xiàn)流口水、張大嘴、舔舌或嘴唇、尋找或爬行動作、咬手指動作時，指導母親開始母乳喂養(yǎng)，并密切觀察，保證新生兒面部無遮擋且氣道無堵塞。

六、產(chǎn)后的評估及照護

（一）健康教育

在產(chǎn)后階段對產(chǎn)婦進行健康教育具有非常重要的意義［40］。產(chǎn)后健康教育的內(nèi)容主要包括：（1）母乳喂養(yǎng)宣教：實施個性化的母乳喂養(yǎng)自我效能干預措施以增強母乳喂養(yǎng)的信心；出院之前應向產(chǎn)婦及家屬講解并示范擠奶的方法［41］；提供持續(xù)、主動的母乳喂養(yǎng)服務以滿足母嬰個性化的需求；家庭成員如伴侶納入母乳喂養(yǎng)宣教對象。（2）產(chǎn)褥期如出現(xiàn)傷口愈合不良、陰道流血多等異常情況應隨時就診；如無異常，推薦產(chǎn)后6周后復診，評估會陰及子宮等的恢復情況、母乳喂養(yǎng)情況以及避孕需求并提供相應的避孕咨詢服務。

（二）評估和監(jiān)測

【推薦條款】

5?1 產(chǎn)后的評估包括產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、宮縮等情況，注意產(chǎn)婦的不適主訴，早期識別和發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后高?；蚣卑Y情況以便及時處理。（推薦等級：C）

1. 產(chǎn)后2 h內(nèi)：第1小時，每15分鐘檢查1次生命體征、宮縮和陰道流血情況并記錄；第2小時，每30分鐘檢查并記錄1次。注意產(chǎn)婦的疼痛情況和其他不適主訴。及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、會陰血腫等異常情況，并給予相應處理；對于高危產(chǎn)婦需延長觀察時間至產(chǎn)后4 h或病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出產(chǎn)房。

2. 產(chǎn)后24 h 內(nèi)：仍為發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段。在這段時間內(nèi)，需關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血、子宮收縮情況、宮底高度、排尿情況以及不適主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。在醫(yī)療保健機構(gòu)正常陰道分娩的產(chǎn)婦，如果母嬰健康，推薦觀察至少24 h后再出院。

（三）產(chǎn)后處理

【推薦條款】

5?2 根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇減輕會陰不適感的方法，如應用局部治療（如冷敷或熱敷）、局部麻醉劑或口服止痛藥物等。（推薦等級：C）

1. 產(chǎn)后會陰陰道血腫通常出現(xiàn)在分娩后24 h內(nèi)，小血腫可能無癥狀，但大多數(shù)血腫會引起疼痛和占位效應。應注意產(chǎn)婦的主訴，并對腹部、外陰、陰道和直腸進行徹底檢查（包括觀察外生殖器、陰道和子宮頸），以確定血腫位置和大小。

2. 飲食：產(chǎn)褥期膳食應注意多樣化，以滿足營養(yǎng)需求，無特殊禁忌。

3. 排尿和排便：鼓勵產(chǎn)婦盡早自行排尿，并觀察尿量。鼓勵產(chǎn)婦高膳食纖維飲食和多喝水，預防產(chǎn)后便秘。

4. 觀察子宮復舊和惡露情況：觀察子宮復舊、惡露性質(zhì)和量的情況，同時指導產(chǎn)婦如何觀察惡露。

5. 會陰護理：保持會陰傷口的清潔、干燥。應告知產(chǎn)婦保持會陰傷口清潔和舒適的方法，以及如何識別異常征象（如感染）。受傷口類型、季節(jié)、產(chǎn)婦自身因素等的影響，會陰傷口的恢復速度存在個體差異。

6. 減輕會陰不適感的方法包括局部治療（如冷敷或熱敷）、局部麻醉劑和口服止痛藥物。具體治療方案的選擇需個體化［42］。

執(zhí)筆專家

李博雅（北京大學第一醫(yī)院）

時春艷（北京大學第一醫(yī)院）

楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）

撰寫專家小組

李博雅（北京大學第一醫(yī)院）、時春艷（北京大學第一醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、劉喆（北京大學第一醫(yī)院）、劉軍（北京大學第一醫(yī)院）、徐鑫芬（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）

參與本指南制定及討論的專家

（按姓氏拼音順序）：

陳敘（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、陳敦金（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院）、程蔚蔚（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦嬰保健院）、崔世紅（鄭州大學第三附屬醫(yī)院）、丁依玲（中南大學湘雅二醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、樊尚榮（北京大學深圳醫(yī)院）、馮玲（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、馮嘉蕾（北京大學第一醫(yī)院）、高勁松（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、古航（海軍軍醫(yī)大學附屬上海長海醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、黃引平（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、雋娟（北京大學第一醫(yī)院）、雷后康（貴州醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李力（陸軍軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院）、李婷（上海市第一婦嬰保健院）、李博雅（北京大學第一醫(yī)院）、李笑天（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、梁梅英（北京大學人民醫(yī)院）、藺莉（北京大學國際醫(yī)院）、林建華（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、劉淮（江西省婦幼保健院）、劉軍（北京大學第一醫(yī)院）、劉喆（北京大學第一醫(yī)院）、劉彩霞（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、馬潤玫（昆明理工大學附屬安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院）、馬玉燕（山東大學齊魯醫(yī)院）、龐汝彥（中國婦幼保健協(xié)會）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、時春艷（北京大學第一醫(yī)院）、王謝桐（山東省立醫(yī)院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫(yī)院）、肖梅（湖北省婦幼保健院）、辛虹（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、徐先明（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院）、徐鑫芬（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院海寧分院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、楊祖菁（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、虞晴（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院）、張衛(wèi)社（中南大學湘雅醫(yī)院）、張小松（北京大學第一醫(yī)院）、趙先蘭（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、鄭勤田（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、鄒麗（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）

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