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【引言】

對(duì)于癌癥幸存者，癌癥治療期間和治療后即刻恢復(fù)期的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)，包括遵循健康的飲食模式和盡可能多運(yùn)動(dòng)。眾多證據(jù)也表明，在完成癌癥治療后，運(yùn)動(dòng)、健康飲食和避免肥胖可提高長(zhǎng)期生存率。那么，讓我們來看一看乳腺癌中長(zhǎng)期無病生存或疾病穩(wěn)定的相關(guān)證據(jù)吧。

乳腺癌是美國女性最常診斷的癌癥，也是女性癌癥死亡的第二大原因。2022年，據(jù)估計(jì)將有287,850名女性確診乳腺癌，將有43,250人死于乳腺癌。隨著乳腺癌生存率越來越高，據(jù)估計(jì)，美國目前約有380萬乳腺癌幸存者。

關(guān)于肥胖、運(yùn)動(dòng)、飲食和酒精對(duì)癌癥生存、復(fù)發(fā)和第二原發(fā)癌風(fēng)險(xiǎn)的影響，乳腺癌幸存者的相關(guān)研究提供的證據(jù)最多、最為有力。然而，2014年WCRF/AICR發(fā)表的全面文獻(xiàn)綜述表明，對(duì)乳腺癌幸存者提出上述建議的證據(jù)有限 。部分證據(jù)表明，乳腺癌患者中體重健康、運(yùn)動(dòng)積極、飲食富含膳食纖維和大豆、脂肪或飽和脂肪攝入量較低的女性，生存率更高。此后，證據(jù)數(shù)量顯著增加。

運(yùn)動(dòng)

診斷前運(yùn)動(dòng)

2019年，ACSM圓桌會(huì)議報(bào)告得出如下結(jié)論：診斷前運(yùn)動(dòng)可降低乳腺癌相關(guān)死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Friedenreich等人近期的薈萃分析同樣支持這一結(jié)論，研究者對(duì)136項(xiàng)觀察性研究（其中36項(xiàng)研究在乳腺癌幸存者中進(jìn)行）中的休閑運(yùn)動(dòng)組和總體活動(dòng)組進(jìn)行薈萃分析，并對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行二次分析。與最低運(yùn)動(dòng)水平組相比，最高運(yùn)動(dòng)水平組的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（n = 23項(xiàng)研究）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（n = 19項(xiàng)研究）分別降低14%（HR，0.86；95% CI，0.78-0.94）和18%（HR，0.82；95% CI，0.76-0.87）（圖1）。

圖1. 與最低運(yùn)動(dòng)水平組相比，最高運(yùn)動(dòng)水平組的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低程度

無論BMI如何，運(yùn)動(dòng)均可降低絕經(jīng)后乳腺癌患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者并非如此。證據(jù)也支持運(yùn)動(dòng)與乳腺癌相關(guān)死亡率或全因死亡率之間存在劑量應(yīng)答負(fù)相關(guān)關(guān)系。大量運(yùn)動(dòng)，特別是中到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，能更大程度地降低乳腺癌相關(guān)死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著運(yùn)動(dòng)量逐漸加大，運(yùn)動(dòng)的獲益趨向平穩(wěn)。除運(yùn)動(dòng)量外，運(yùn)動(dòng)類型也與乳腺癌相關(guān)死亡率和全因死亡率降低相關(guān)，包括步行、跑步等休閑運(yùn)動(dòng)，以及休閑、交通、工作和居家鍛煉等總體活動(dòng)。

診斷后運(yùn)動(dòng)

在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性中，診斷后運(yùn)動(dòng)能更大幅度地降低乳腺癌相關(guān)死亡率和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。Friedenreich等人對(duì)觀察性研究和RCT的薈萃分析顯示，最高運(yùn)動(dòng)水平組的乳腺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)（n = 13項(xiàng)研究）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（n = 17項(xiàng)研究）分別比最低運(yùn)動(dòng)水平組降低37%（HR，0.63；95% CI，0.50-0.78）和42%（HR，0.58；95% CI，0.52-0.65）。在BMI < 25 kg/m2和 ≥ 25 kg/m2的乳腺癌幸存者中，均觀察到癌癥相關(guān)死亡率和全因死亡率的生存獲益。與診斷前運(yùn)動(dòng)一樣，診斷后運(yùn)動(dòng)可降低絕經(jīng)后乳腺癌幸存者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不能降低絕經(jīng)前乳腺癌幸存者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

一些薈萃分析研究了乳腺癌幸存者的運(yùn)動(dòng)量和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性?？傮w而言，診斷后運(yùn)動(dòng)和死亡率存在顯著的劑量應(yīng)答負(fù)相關(guān)性。Friedenreich等人在薈萃分析中計(jì)算了劑量應(yīng)答曲線，報(bào)告了當(dāng)運(yùn)動(dòng)量在10個(gè)代謝當(dāng)量（MET）小時(shí)以下時(shí)，運(yùn)動(dòng)越多，癌癥相關(guān)死亡率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇下降。該運(yùn)動(dòng)水平與運(yùn)動(dòng)指南中每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或每周進(jìn)行75分鐘高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的建議一致。

在多篇綜述中，作者指出了研究存在局限性，例如運(yùn)動(dòng)評(píng)估的變化、對(duì)自我報(bào)告（問卷調(diào)查和訪談）的依賴性、運(yùn)動(dòng)量的閾值不統(tǒng)一和因果倒置的可能性。但綜合而言，這些研究強(qiáng)調(diào)了任意運(yùn)動(dòng)量對(duì)乳腺癌幸存者的重要性：乳腺癌幸存者應(yīng)盡可能增大運(yùn)動(dòng)量，且應(yīng)特別注意在診斷和治療后不應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量。

飲食

眾多文獻(xiàn)關(guān)注乳腺癌幸存者的飲食模式和結(jié)局，且著重關(guān)注飲食整體情況，而非僅僅關(guān)注單一營養(yǎng)元素或特定食物。更健康的飲食模式通常與癌癥預(yù)防（例如，ACS或WCRF/AICR建議）、心血管疾病預(yù)防和健康建議一致。高質(zhì)量的飲食模式通常以植物性食物（包括蔬菜、水果以及全谷物）為主，限制紅肉和加工肉類以及精制谷物攝入；而西方飲食模式通常攝入較多紅肉和加工肉類，精制谷物產(chǎn)品和添加糖的攝入量較大。

診斷前飲食模式

3篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述顯示，關(guān)于診斷前飲食模式及其對(duì)乳腺癌后復(fù)發(fā)或死亡率影響的研究相對(duì)較少，且研究結(jié)果并不一致。然而，就現(xiàn)有證據(jù)而言，綜述表明，健康的飲食模式可降低總死亡風(fēng)險(xiǎn)，而更西方的飲食模式可能有害。然而，在4項(xiàng)比較素食者和非素食者研究的單獨(dú)薈萃分析中，Molina-Montes等人報(bào)告薈萃分析HR為0.99（95% CI，0.67-1.44），表明素食者的飲食模式本身無獲益。

診斷后飲食模式

3篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述表明，診斷后健康的飲食模式與乳腺癌診斷后的總死亡率和非乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。在Terranova等人進(jìn)行的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述中，6項(xiàng)相同的研究得到相似的結(jié)論，顯示更好的總體飲食質(zhì)量可降低總體死亡和非乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，但尚無足夠的證據(jù)表明總體飲食質(zhì)量與乳腺癌相關(guān)死亡或復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

在Schwedhelm等人進(jìn)行的另一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述中，文獻(xiàn)綜述未明確區(qū)分診斷前和診斷后飲食模式。3項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)告，高度堅(jiān)持謹(jǐn)慎飲食模式與總死亡率相關(guān)的HR為0.76（95% CI，0.60-0.95）；高度堅(jiān)持西方飲食模式與總死亡率相關(guān)的HR為1.44（95% CI，1.17-1.77）。對(duì)3項(xiàng)使用先驗(yàn)健康飲食模式評(píng)分的額外薈萃分析顯示，總死亡率的HR為0.74（95% CI，0.60-0.90）（圖2）。

圖2. 飲食模式與總死亡率相關(guān)的HR

膳食脂肪攝入量

關(guān)于診斷前脂肪攝入量，Makarem等人指出，在7項(xiàng)報(bào)告總脂肪攝入量的研究中，僅1項(xiàng)顯示較高的脂肪攝入量與較高的乳腺癌相關(guān)死亡率相關(guān)。對(duì)于飽和脂肪攝入量，2項(xiàng)研究中有1項(xiàng)表明飽和脂肪攝入量與總死亡率呈正相關(guān)。對(duì)于單不飽和脂肪攝入量，2項(xiàng)研究均表明單不飽和脂肪攝入量與總死亡率呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于診斷后脂肪攝入量，Makarem等人指出，4項(xiàng)研究中的1項(xiàng)報(bào)告總脂肪攝入量與總死亡率呈正相關(guān)，5項(xiàng)研究中的2項(xiàng)報(bào)告其與乳腺癌相關(guān)死亡率呈正相關(guān)。3項(xiàng)研究中的1項(xiàng)報(bào)告飽和脂肪攝入與總死亡率呈正相關(guān)，2項(xiàng)研究報(bào)告飽和脂肪攝入與乳腺癌相關(guān)死亡率無顯著正相關(guān)。總體而言，目前得出的證據(jù)有限，結(jié)果也不盡相同，綜述表明脂肪攝入或脂肪攝入類型可能與乳腺癌后的死亡率相關(guān)。

豆制品

2014年的WCRF/AICR綜述認(rèn)為，有限的證據(jù)表明豆制品可能降低乳腺癌后結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。Qiu和Jian對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行分析，以確定診斷前豆類食物攝入量和大豆蛋白或預(yù)估的大豆異黃酮攝入量與乳腺癌結(jié)局的相關(guān)性。針對(duì)8項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，豆類攝入量高相比于豆類攝入量低的總死亡率RR為0.84（95% CI，0.71-0.98）。5項(xiàng)研究顯示豆制品攝入量高相比于攝入量低患者的乳腺癌相關(guān)死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）為0.89（95% CI，0.74-1.07）。

酒精

2014年WCRF/AICR的總結(jié)報(bào)告表明，無法對(duì)酒精攝入和乳腺癌結(jié)局做出推斷。在Schwedhelm等人對(duì)21項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析中，酒精攝入量高對(duì)比酒精攝入量低的RR為0.94（95% CI，0.85-1.04）；診斷前和診斷后攝入量的總體死亡率之間無差異。Schwedhelm等人對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，其中也涉及乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。酒精攝入量高對(duì)比酒精攝入量低的復(fù)發(fā)RR為1.21（95% CI，1.06-1.39）。診斷前和診斷后酒精攝入量與復(fù)發(fā)的相關(guān)性相似。

總結(jié)

綜上所述，系統(tǒng)性綜述表明，無論是診斷前還是診斷后，更嚴(yán)重的肥胖都與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、乳腺癌相關(guān)死亡率和總死亡率相關(guān)。尚不清楚與疾病無關(guān)的體重減輕是否影響乳腺癌結(jié)局。一致的強(qiáng)有力證據(jù)表明，診斷前和診斷后運(yùn)動(dòng)均與乳腺癌相關(guān)死亡率和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。與減少運(yùn)動(dòng)相比，診斷后增加運(yùn)動(dòng)對(duì)乳腺癌結(jié)局有積極影響。

診斷后更健康的飲食模式降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)和非乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，而診斷后不健康的飲食模式增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。診斷前豆制品攝入與總死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。一致的證據(jù)表明，診斷前或診斷后的豆制品攝入量，及診斷后大豆異黃酮攝入量，均與較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但相關(guān)研究較少。脂肪攝入或脂肪類型與死亡率相關(guān)性證據(jù)不一致且有限。當(dāng)前的有限證據(jù)表明，酒精攝入與乳腺癌幸存者的總死亡率無關(guān)?？傮w而言，酒精攝入（包括診斷后的酒精攝入）與乳腺癌復(fù)發(fā)相關(guān)的證據(jù)不一致。然而，ER受體和絕經(jīng)狀態(tài)可能影響相關(guān)性結(jié)果，值得進(jìn)一步研究。

責(zé)任編輯：CA-llx

內(nèi)容編輯：CA-Bella

排版編輯：CA-小菜

【參考文獻(xiàn)】

1.Rock CL, et al American Cancer Society nutrition and physical activity guideline for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2022 May;72(3):230-262.

【版權(quán)說明】

本文由《聚焦CA》整理發(fā)布，編輯/排版：小菜；文中圖片來源：CA、聚焦CA設(shè)計(jì)圖。本資料為僅用于學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)的專業(yè)資料，旨在促進(jìn)醫(yī)藥信息的溝通和交流，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留以上完整出處，文章版權(quán)歸原作者所有。如有版權(quán)問題或商討其他合作請(qǐng)后臺(tái)聯(lián)系郵箱：focusca@yingmingcg.com。 

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