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面部評(píng)估和肉毒桿菌毒素與透明質(zhì)酸注射指南--上面部

原創(chuàng)： 祁敏 肖澤寧等譯 桃花源部落2016 2017-12-13

摘要：填充劑和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于面部年輕化及提升領(lǐng)域的技術(shù)在不斷進(jìn)步。目前有許多經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生加入美容整形醫(yī)師的隊(duì)伍，顯然是需要經(jīng)驗(yàn)豐富的整形醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)的。每次注射治療及每個(gè)治療區(qū)域都必須要緩慢、謹(jǐn)慎、有技巧地進(jìn)行。時(shí)刻注意局部解剖，特別是動(dòng)脈、靜脈，神經(jīng)束分布，對(duì)于減少并發(fā)癥至關(guān)重要。這是三部曲之一，介紹上面部美容治療的技巧及建議。

祁敏，女，43歲，醫(yī)學(xué)博士，留美博士后，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。哈佛大學(xué)訪問學(xué)者，曾在澳大亞Monash大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修整形外科。中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)美容與美學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)脂肪移植學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)微創(chuàng)美容學(xué)組委員。

肖澤寧  湖南長沙中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形美容科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，師從湘雅名醫(yī)龍劍虹教授，擅長疤痕治療，皮膚激光美容，面部年輕化治療，血管增生性疾病及色素疾病的治療等。

王永潔  湖南長沙中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形美容科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，專攻方向:體表腫瘤，微創(chuàng)整形。

楊文倩：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形美容外科在讀研究生。

        陳華：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形美容外科在讀研究生。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為上面部主要是用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療，但是填充劑的應(yīng)用也在發(fā)展。填充劑可用來填充顳、調(diào)眉以及額部塑形。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑適于減少額紋、眉間紋和魚尾紋等面部動(dòng)態(tài)皺紋，也可提眉和增大眼裂。這些操作可以單獨(dú)或聯(lián)合、序貫或同時(shí)使用，來解決單個(gè)或多個(gè)面部區(qū)域的問題?？傊?，本系列文章為醫(yī)生提供了一個(gè)實(shí)用技術(shù)框架以進(jìn)行安全有效的美容治療。（Plast. Reconstr. Surg. 140:265e, 2017）

目前，注射神經(jīng)調(diào)節(jié)劑是美容領(lǐng)域的主流技術(shù)，注射填充劑緊隨其后。近年來此類治療數(shù)量的增長證明了它們的流行度。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和填充劑的應(yīng)用技術(shù)在不斷發(fā)展——5-10 年前被認(rèn)可的先進(jìn)水平現(xiàn)在已經(jīng)落伍。這就強(qiáng)調(diào)共識(shí)需要更新，尤其是現(xiàn)在有了更新的藥物和注射器。本系列文章的目的是由豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生介紹其應(yīng)用填充劑和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，以及給藥的重要原則和優(yōu)化美容效果的共識(shí)。很多方面的技術(shù)和操作建議達(dá)成共識(shí)；但是不是所有的注射針劑和注射器具（如鈍針VS 銳針）在每個(gè)國家都有，某些情況下難以達(dá)成一致意見。此外，筆者也知道微創(chuàng)美容并不是精確的科學(xué)，可能其他有經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者形成的治療原則和操作方法可達(dá)到同樣理想的效果。這一系列的文章并不是全面回顧填充劑和神經(jīng)毒素類藥物在面部年輕化領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)和科學(xué)依據(jù)；只是想指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師，作為一個(gè)起點(diǎn)來拓展其操作經(jīng)驗(yàn)。

隨著注射技術(shù)的改進(jìn)和新產(chǎn)品的引進(jìn)，面部能進(jìn)行非手術(shù)治療的區(qū)域在增多。雖然本文說明產(chǎn)品注射部位和方法，但這些指南沒有涵蓋市面上各種不同產(chǎn)品的特性，也無法替代正規(guī)的實(shí)操培訓(xùn)。本文大部分的注射建議是面向?qū)χ委焻^(qū)域經(jīng)驗(yàn)不多的注射操作新手。然而，有些治療區(qū)域被認(rèn)為是高階區(qū)域需要深厚的注射經(jīng)驗(yàn)。因此，我們強(qiáng)調(diào)進(jìn)行專項(xiàng)實(shí)操培訓(xùn)的重要性。本文推薦的技術(shù)方法適用于大多數(shù)患者，但有些患者需調(diào)整注射技術(shù)以獲得最佳效果。出于教學(xué)的目的，建議的注射方法使用的都是產(chǎn)品包裝提供的針具。但如果注射者有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)或是在難度大、操作時(shí)需特別小心的部位，調(diào)整不同型號(hào)的針具或是鈍針可能更合適。本文所建議的注射方法和體積/劑量的范圍適用于大多數(shù)患者，但是注射方法和體積/劑量范圍應(yīng)基于嚴(yán)重程度、年齡和種族個(gè)性化設(shè)計(jì)。

共識(shí)重點(diǎn)討論應(yīng)用Vycross 或Hylacross 技術(shù)（Allergan）的uvéderm（Allergan 公司，都柏林，愛爾蘭）的系列透明質(zhì)酸填充材料，以及A 型肉毒毒素（Botox；Allergan）的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。表1 分別列出各產(chǎn)品推薦的針具。推薦的透明質(zhì)酸和肉毒毒素的劑量只適用于該產(chǎn)品，不能套用于、也不能按比例轉(zhuǎn)換為其他的透明質(zhì)酸或肉毒毒素。表2 說明了Allergan 公司系列產(chǎn)品在面部特定區(qū)域的使用量。當(dāng)患者分次行填充性材料和神經(jīng)調(diào)節(jié)劑注射時(shí)，通常先以神經(jīng)調(diào)節(jié)劑改善面部動(dòng)態(tài)紋路，下次再使用填充劑。但是，如果這兩種注射劑要在同次使用，筆者通常先注射填充劑，適當(dāng)按摩后再注射神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。

表1.不同填充劑和透明質(zhì)酸注射時(shí)推薦使用的針頭類型

表.2 在面部不同部位推薦使用的Allergan 公司產(chǎn)品和用量

減少注射相關(guān)并發(fā)癥

常見的早期和自限性并發(fā)癥包括紅斑、水腫、疼痛和瘀青。注射過于表淺可能引起局部皮膚腫脹、包塊或局部皮膚呈現(xiàn)藍(lán)灰色（由丁達(dá)爾效應(yīng)引起）。過敏反應(yīng)（非常罕見于透明質(zhì)酸填充劑）通常發(fā)生在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)情況下詳細(xì)的術(shù)前問診可避免此類問題。晚期并發(fā)癥，如慢性炎癥，感染、肉芽腫和增生性瘢痕也很少見。治療方案依據(jù)每個(gè)病例的具體情況結(jié)合最好的醫(yī)療操作（經(jīng)驗(yàn)）而定。

避免并發(fā)癥是重中之重。必須透徹了解目標(biāo)區(qū)域解剖，輔以細(xì)致的、精準(zhǔn)的專業(yè)的注射技術(shù)。我們要不斷的回顧面部相關(guān)的解剖知識(shí)，這樣才會(huì)知道動(dòng)靜脈和神經(jīng)束分布的危險(xiǎn)區(qū)并加以小心。任何情況下都應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)、謹(jǐn)慎地進(jìn)行注射操作。雖然回抽不能保證針在血管外，但很多情況下還是建議回抽，以確保銳針/鈍針進(jìn)入皮下后其位置準(zhǔn)確。使用合適的注射量是獲得理想治療效果的關(guān)鍵。注射劑量不是越多越好，過量注射可能影響注射效果和、或?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生。

為了減少局部并發(fā)癥要采取幾項(xiàng)通用的預(yù)防措施。注射前應(yīng)卸妝并且清潔臉部，同時(shí)要告知患者注射后起碼12 小時(shí)內(nèi)避免化妝。注射全程注意無菌操作，其中包括徹底洗手、戴無菌手套、注射區(qū)皮膚提前用氯己定、聚維酮碘或酒精消毒。視診皮膚是否有局部疾病（如活動(dòng)期痤瘡）、細(xì)菌或病毒感染，炎癥疾?。ɡ纾つw紅斑狼瘡），不要在易激惹的或有炎性病變的皮膚行注射。定期更換注射針頭，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)及針頭變鈍增加的不適感。盡管小號(hào)針頭比大孔針頭明顯容易穿入小血管，當(dāng)誤入血管時(shí)小針頭的注射速度更慢，這對(duì)于避免產(chǎn)品擴(kuò)散至關(guān)重要。小針頭引起感染和局部副反應(yīng)更少。在解剖難度大或并發(fā)癥高的區(qū)域，建議用鈍針代替銳針進(jìn)行注射。鈍針注射可以避免誤入血管內(nèi)注射。如果透明質(zhì)酸填充劑引起血管損害或受壓，通常會(huì)局部皮膚發(fā)白，治療可局部注射透明質(zhì)酸酶，積極的按摩和熱敷也也有幫助。再次強(qiáng)調(diào)，治療區(qū)域的解剖和下方關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的深度需要經(jīng)常溫習(xí)。

上面部美學(xué)

在女性患者中，完美的額頭應(yīng)該是柔和的、與垂面呈12~14°外凸的曲線，眉間區(qū)的輪廓平滑，它們應(yīng)該沒有或只有很少的皺紋，膚色、質(zhì)地均勻。顳部應(yīng)該是平坦或略外凸，無明顯凹陷、低洼或空洞。女性理想的眉應(yīng)位于眶緣上方。內(nèi)側(cè)端（“眉頭”）應(yīng)略低于外側(cè)端（“眉尾”）。在中間部分，眉的最高點(diǎn)應(yīng)在虹膜外側(cè)緣線垂線上。男性的眉位于眶緣，比女性的眉低平。眉外側(cè)端應(yīng)等于或略高于內(nèi)側(cè)端，眉毛全長的體積分布是均勻的，柔化男性銳利的的骨緣。上瞼應(yīng)飽滿而瞼緣弧度自然而沒有遮蓋。

上面部評(píng)估

在上面部，我們需要評(píng)估顳區(qū)和額部的容積缺失量、眉的位置，還有上下瞼冗余的皮膚。此外，還需評(píng)估額部、外眥、顳部、眉毛等部位的靜態(tài)皺紋和動(dòng)態(tài)皺紋。

面部解剖

術(shù)者必須了解并理解上面部主要的血管解剖結(jié)構(gòu)走行及其吻合和互相交通的情況，包括眶上、滑車上動(dòng)脈，它們都是頸內(nèi)動(dòng)脈來源的眼動(dòng)脈的終末支。顳淺動(dòng)脈則是頸外動(dòng)脈的終末分支。此區(qū)主要的神經(jīng)有滑車上神經(jīng)，沿皺眉肌走行于額肌筋膜下，支配額部內(nèi)側(cè)和中央；還有經(jīng)眶上孔或眶上切跡出顱眶上神經(jīng)，走行于額肌筋膜深面，支配額部前外側(cè)和頭皮。

透明質(zhì)酸重塑上面部輪廓的注射技巧

隨年齡增長，上面部組織量流失導(dǎo)致顳區(qū)凹陷。年輕的顳區(qū)平坦或微??；顳區(qū)填充適用于顳區(qū)過度凹陷的患者。填充可以使用Voluma，Volift 或者Ultra Plus 這三種產(chǎn)品（圖1）。注射時(shí)一定要小心顳動(dòng)靜脈（圖1，左）。尋找顳嵴或與眶緣的交界處，定位容量缺失最多的區(qū)域。進(jìn)針點(diǎn)位于外側(cè)眶緣上方1 厘米與顳嵴外側(cè)1cm 交界處。垂直進(jìn)針直達(dá)骨面，回抽后在骨膜上非常緩慢地呈團(tuán)塊狀注射，（圖1，右）。非持針手的食指沿發(fā)際線適度按壓注射區(qū)上方，可防止玻尿酸擴(kuò)散到發(fā)區(qū)。注射速度要慢，注射時(shí)始終保持針尖位于骨面。一旦拔出注射針頭，立即適度按壓注射部位防止深部靜脈損傷導(dǎo)致的遲發(fā)型淤青。對(duì)于大多數(shù)顳部凹陷患者來說，注射標(biāo)準(zhǔn)劑量0.5-1.0ml 透明質(zhì)酸后要柔和按摩幫助塑形。對(duì)于顳部嚴(yán)重凹陷的患者可能需要每側(cè)注射Voluma 達(dá)2ml，且需多次注射。當(dāng)使用Ultra Plus 時(shí)部分注射者會(huì)多加一個(gè)注射點(diǎn)（圖1，左）。第一點(diǎn)注射時(shí)方法同注射Voluma，第二點(diǎn)可在第一注射點(diǎn)內(nèi)側(cè)沿著額顴弓外側(cè)緣注射。注射時(shí)輕輕捏住眉尾的皮膚，針尖向前內(nèi)方向刺入（圖1，右）。回抽然后緩慢的呈線性的逆行注射。手指適當(dāng)施壓避免透明質(zhì)酸位移至上瞼，并按摩塑形。Voluma 是中、重度顳部凹陷者的首選，Ultra Plus 則常用于輕、中度患者，或Voluma缺貨時(shí)。

圖1：使用Voluma 或Ultra Plus 填充顳部。Voluma 可單點(diǎn)注射（左1），而Ultra Plus 可注射2 個(gè)點(diǎn)。

對(duì)于第一個(gè)注射點(diǎn)，注意防止損傷顳動(dòng)脈和靜脈（左2）注射前要先回抽（左3 ）。

注射第二點(diǎn)時(shí)，捏起皮膚來避免注射時(shí)產(chǎn)品移位到上眼瞼（左4）。

顳部的填充需要注意幾個(gè)問題（圖1，左）。通過視診和觸診避免損傷皮下的顳淺動(dòng)靜脈。選擇在顳窩上部（顳融合線上方1cm，眶上緣平行線上旁開1cm）骨膜上層面注射可減少注入血管的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域?yàn)橄鄬?duì)無血管區(qū)且上部覆蓋顳肌細(xì)纖維組織薄。從此處穿過動(dòng)靜脈分支，使注射的玻尿酸沉積于顳深筋膜下的肌肉表面，這樣可以防止血管損傷。同樣，一旦針頭的阻塞作用隨著針頭拔出消失，對(duì)此區(qū)進(jìn)行按壓可防止淤青。顳深動(dòng)脈（前、后支）和顳中動(dòng)脈走行于此點(diǎn)位的更后方，它們的管徑都很小，它們自上頜內(nèi)動(dòng)脈第二段起始后管徑進(jìn)一步縮小。注射前的回抽是必不可少的，雖然這樣并不能確保針尖在血管外。最后，避免深部注射于顴弓上過低或后窩內(nèi)，此處有上頜內(nèi)動(dòng)脈分支血管存在，（損傷后）可能會(huì)導(dǎo)致腭部壞死。在淺部行鈍針注射時(shí)要仔細(xì)確定鈍針位置。值得注意的是，如果進(jìn)行顳窩處深層骨膜上注射的位點(diǎn)太高，可能導(dǎo)致皮下的顳靜脈叢發(fā)生可見的暫時(shí)性充血（24 至48小時(shí)）。而淺層注射可能導(dǎo)致注射部位表面皮膚不規(guī)則隆起以至于在注射后的幾天內(nèi)都需要按摩。

眉部重塑

眉毛的位置和/或形狀可隨年齡增長而變化。填充劑可以提升眉毛輪廓和眉區(qū)組織量，A型肉毒毒素提眉效果不佳的患者可用其提升眉尾。眉部塑形可以使用Ultra Plus 或Volift。這兩種產(chǎn)品都是用兩點(diǎn)注射法（圖2，左）。注射前確定眶緣位置以免無意中注入眶內(nèi)（圖2，中）。在第一個(gè)注射點(diǎn)，進(jìn)針后先回抽。在眉尾部位進(jìn)針，緩慢地在骨膜上點(diǎn)狀注射，然后向上按摩塑形。在眉外側(cè)區(qū)行填充劑注射可以增強(qiáng)對(duì)眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）的支撐。記得要觸摸眶緣并用一根手指保護(hù)防止注射劑移位到上瞼（圖2，右）。不要填充過矯眉部，否則會(huì)導(dǎo)致過分突出的眉外觀或引起眼瞼水腫。第一個(gè)注射點(diǎn)沿著眉毛往內(nèi)是第二個(gè)位點(diǎn)，可同樣方法注射。要小心避開眶上孔當(dāng)在它外側(cè)注射時(shí)（圖2，左）。

圖2：使用Ultra Plus 或Volift 重塑眉毛。兩種填充劑都是使用兩點(diǎn)注射法（左圖）。

確定眶緣，避免無意中注入眼眶（中圖）。

每次注射前必須回抽，手指保護(hù)上瞼避免填充劑移位（右圖）。

額部輪廓

額部動(dòng)態(tài)性皺紋通常用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療，而透明質(zhì)酸填充劑則用于水平深額紋以形成平滑的額部輪廓。額部塑形可使用volift 或Volbella，在沒有這兩種產(chǎn)品的情況下可用Ultra。每種產(chǎn)品都是沿前額皺紋六點(diǎn)注射（圖3，左）。第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)在皺紋的外側(cè)端，至少高于眉上2cm，注射前先回抽。針完全插入，緩慢地在骨膜上進(jìn)行點(diǎn)狀注射，深部注射以免傷及額顳部血管和神經(jīng)（圖3，左）。針尖一定要置于帽狀腱膜下無血管的骨面。沿額部移向內(nèi)側(cè)，第二和第三點(diǎn)注射位點(diǎn)在同側(cè)面部至少高于眉部2cm，每次注射前都要回抽。同樣，非常緩慢地在骨膜上注射，深層注射以避開眶上、滑車上血管束（圖3，左圖）。接著到對(duì)側(cè)額部，類似方法注射三個(gè)點(diǎn)。避免刮傷骨膜導(dǎo)致的疼痛和腫脹。記得必須按摩以產(chǎn)生勻稱光滑的額部輪廓。

額部塑形時(shí)有幾個(gè)區(qū)域要注意。高于眉部2cm 注射，不僅要避開滑車上與眶上血管，還要避開顳淺血管的額部橫行支。另外，保持在深部注射可避免損傷皮下血管束。同樣可使用鈍針注射重塑額部輪廓。

圖3：使用Ultra, Volbella,或Volift 重塑額頭輪廓。每種填充劑都是使用六點(diǎn)注射法（每邊三個(gè)點(diǎn)）（左圖）。

注射點(diǎn)至少高于眉上2 厘米，尤其是第2、3、4、5 注射點(diǎn)在注射高危區(qū)。每次注射前都要回抽。對(duì)于第1和第6 注射點(diǎn)，要深層注射避免損傷額部及顳部的血管和神經(jīng)，對(duì)于第2、3、4、5 注射點(diǎn)，深層注射避免眶上、滑車上血管束受損（右圖）。

神經(jīng)調(diào)節(jié)劑在上面部的注射方法

額紋

額肌可抬高眉毛（如在驚訝和恐懼的表情中），它是上面部唯一的提肌。額肌收縮可導(dǎo)致水平額紋的形成。五點(diǎn)注射A 型肉毒毒素可治療額部水平皺紋（圖4，左），也可酌情另加兩個(gè)注射點(diǎn)。治療的美學(xué)目的、肌肉活動(dòng)程度和此區(qū)既往的治療決定著劑量和注射方式。A 型肉毒毒素注射于額肌，輕輕捏起額肌上的皮膚形成小突起，向上進(jìn)針刺入1/3 的深度。（圖4，右）。注射前檢查眉毛高度、額肌力量和皮膚彈性，并檢查雙側(cè)是否對(duì)稱。為患者謹(jǐn)慎地選擇填充劑（如上述嚴(yán)重的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)皺紋者）或神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療是達(dá)到最佳效果和避免潛在并發(fā)癥的關(guān)鍵。應(yīng)避免在額部過量注射，尤其對(duì)于眉毛低平的女性患者。此外，過量注射A 型肉毒毒素可能會(huì)導(dǎo)致額部外觀僵硬、眉毛不對(duì)稱、內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)眉下垂。另外，充分向外側(cè)延伸注射位點(diǎn)，以免出現(xiàn)眉外側(cè)提升過高，即所謂的“魔鬼”或“斯波克”外貌。為防止眉下垂，眉間復(fù)合體的降眉肌要和眶外側(cè)皺紋一起治療。

圖4：用A 型肉毒桿菌毒素治療的水平皺紋?？尚形妩c(diǎn)注射法，可額外增加兩個(gè)注射點(diǎn)（圓圈處）（左圖）。星號(hào)表明進(jìn)針深度1/3。

每次注射都輕輕捏起皮膚進(jìn)針到1/3 深度（右圖）。

眉間紋

眉間紋或皺眉紋形成原因可能為皮膚自然老化及光老化合并降眉間肌、皺眉肌的反復(fù)收縮。降眉間肌收縮降低眉毛內(nèi)側(cè)部分，也是橫行皺紋形成主要原因；而皺眉肌收縮拉低眉毛的內(nèi)側(cè)部分，是眉間縱行皺紋形成主要原因。以前治療眉間紋被認(rèn)為是單一的治療，現(xiàn)在認(rèn)為還可協(xié)調(diào)眉部形狀和位置。A 型肉毒毒素治療適用于暫時(shí)性改善眉間動(dòng)態(tài)或靜態(tài)皺紋。注射肉毒素治療眉間紋包括5 個(gè)位點(diǎn)。注射于降眉間?。ㄒ稽c(diǎn)），皺眉肌的內(nèi)外側(cè)（每側(cè)2點(diǎn)）（圖5，左）?？赡笃鹌つw引導(dǎo)降眉間肌的注射，針向上插入1/2 深（圖5，中）。

注射（雙側(cè)）皺眉肌內(nèi)側(cè)時(shí)可以輕輕地捏皮膚，針向外上全部插入（圖5，右）。注射皺眉肌外側(cè)（由于它比內(nèi)側(cè)皺眉肌位置更表淺）時(shí)可以捏起皮膚，針向外上側(cè)插入1/3 深。治療眉間皺紋時(shí)如果A 型肉毒毒素注射角度或深度不得當(dāng)，可能會(huì)引起上瞼下垂和眉下垂。

圖5：用A 型肉毒桿菌毒素治療眉間紋。五點(diǎn)注射法（左）。圖中不同符號(hào)表示不同進(jìn)針深度：方形表明全針深度；X 表示半針深度；星號(hào)表明1/3 針深度。

注射降眉肌時(shí)，捏起皮膚向上進(jìn)針至1/2 深度（中圖）。

在內(nèi)側(cè)皺眉肌注射時(shí)，捏起皮膚向外上方進(jìn)全針深度（右圖）。注射外側(cè)皺眉，捏起皮膚，向外上方進(jìn)針至1/3 深度。

魚尾紋

微笑瞇眼時(shí)面部許多肌肉反復(fù)收縮，尤其是眼輪匝肌的反復(fù)收縮，是導(dǎo)致外眥皺紋即魚尾紋形成的主要原因。魚尾紋由外眥向外放射，最初只在微笑時(shí)出現(xiàn)，但可能因?yàn)槔匣⒐鈸p害、皮膚重塑等因素，動(dòng)態(tài)紋逐漸變?yōu)殪o態(tài)皺紋。眼輪匝肌眶部可以使眉部隆起和完成自主閉眼動(dòng)作，同時(shí)它的收縮也與魚尾紋有關(guān)。除了可暫時(shí)性改善眉間紋，A 型肉毒毒素近年來被證明可暫時(shí)性改善眼輪匝肌收縮引起的魚尾紋。在大多數(shù)情況下，每側(cè)注射三點(diǎn)可有效改善魚尾紋。推薦兩種注射方式：方法1 適合眉毛較低的患者（圖6，左），而方法2 適合眉毛較高的患者（圖6，左2）。針刺入1/3 深，在眼輪匝肌外側(cè)肌纖維淺層注射A 型肉毒毒素（圖6，右），有時(shí)可更淺地進(jìn)行皮下注射。注射時(shí)讓病人閉眼，用手指保護(hù)上瞼防止注射到上瞼。有幾個(gè)可提高注射效果的小技巧：只要可能針頭指向遠(yuǎn)離眼睛（向外），同時(shí)要避開該區(qū)的淺層血管。此區(qū)血管密布容易產(chǎn)生淤青。A 型肉毒毒素的注射總劑量依據(jù)病人的種族和魚尾紋的嚴(yán)重程度而確定。需要注意的是，很多患者并不能通過治療消除所有魚尾紋。A 型肉毒毒素只對(duì)肌肉收縮引起的動(dòng)態(tài)魚尾紋效果好，對(duì)于光老化及隨年齡增長皮下脂肪和支撐結(jié)構(gòu)的流失引起的靜態(tài)皺紋則療效較差。

圖6：用A 型肉毒桿菌毒素治療魚尾紋。每側(cè)注射3 點(diǎn)，對(duì)于眉毛較低的患者（左）采用方法1，而對(duì)于眉毛高的患者（左2）采用方法2。

每次注射，進(jìn)針至1/3，如星號(hào)表示處（左3）。注射時(shí)用手指保護(hù)上眼瞼，避免把針對(duì)著眼球（右圖）。

提眉

因?yàn)?strong>眼輪匝肌眶部可突出和下拉眉毛、主導(dǎo)自主閉眼，魚尾紋的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致眉外側(cè)下降。

可通過A 型肉毒毒素同時(shí)治療眉間紋和魚尾紋來達(dá)到提眉的作用。如上所述可在眉間注射五點(diǎn)A 型肉毒毒素。治療眼輪匝肌外側(cè)部則是每側(cè)面部注射三到四個(gè)點(diǎn)（圖7，左）。雖然最大程度提眉的技術(shù)可能有多種，但都需阻斷眉毛降肌群（皺眉肌、降眉間肌、和眼輪匝?。Ｔ陬~肌上外側(cè)注射2 個(gè)點(diǎn)（每邊1 個(gè)點(diǎn)）可防止出現(xiàn)“魔鬼”或“斯波克”眉。由于病人的種族差異和眉毛下垂的嚴(yán)重程度不同，注射總劑量可能會(huì)有所不同。眉間和魚尾紋的注射技術(shù)在上述內(nèi)容中已詳細(xì)介紹（圖7，右）。

圖7：A 型肉毒桿菌毒素提眉。眉間注射5 點(diǎn)和魚尾紋處注射8 點(diǎn)（每側(cè)4 點(diǎn)）（左圖）。要注意不同符號(hào)表示不同的注射深度：方形表明全針深度：X 表示半針深度；星號(hào)表明1/3 針深度。眉間注射法如圖5 所示；額部增加的兩個(gè)注射點(diǎn)如圖4 所示；眼輪匝肌注射如圖6 所示。使用手指保護(hù)眼睛（右圖）。

開大瞼裂

眼輪匝肌瞼部在眨眼時(shí)收縮閉合眼瞼，可細(xì)分為眶隔前部和瞼板前部。眶隔前部肌纖維在覆蓋于眶隔前，隨年齡增長會(huì)導(dǎo)致下瞼細(xì)紋產(chǎn)生并導(dǎo)致瞼裂變小。于每側(cè)下瞼下方的瞳孔正中線外側(cè)單點(diǎn)注射A 型肉毒毒素可擴(kuò)大瞼裂（圖8，左）。除擴(kuò)大瞼裂外，瞼板前注射A 型肉毒毒素也可減少橫向皺紋（細(xì)紋）。注射前可先進(jìn)行下瞼牽拉試驗(yàn)，測(cè)試下瞼回彈能力。鞏膜外露、有眼袋及下瞼回彈力差的患者不宜在此區(qū)域注射肉毒毒素。進(jìn)針深度極淺，只刺入針尖斜面即可。水平進(jìn)針，并觀察皮丘形成（圖8，右）。（注射時(shí)）患者閉眼，（操作者）用手指保護(hù)患者眼睛。

圖8：使用A 型肉毒毒素開大瞼裂。在每側(cè)下瞼非常表淺地注射1 個(gè)點(diǎn)（左圖）。橫向插入針尖的深度，位于瞳孔中線外側(cè)。保持針平行于皮膚；注射形成的皮丘。注射者用手指保護(hù)眼睛（右圖）。

結(jié)  論

肉毒毒素一直是上面部年輕化最重要的工具。透明質(zhì)酸可補(bǔ)充容積流失，并提供結(jié)構(gòu)支撐。上面部被認(rèn)為是肉毒毒素治療的基本區(qū)域，但使用填充劑注射則具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榭赡馨l(fā)生失明、組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的注射者來說，聯(lián)合應(yīng)用肉毒毒素和透明質(zhì)酸填充劑在面部年輕化治療中有多種優(yōu)勢(shì)，包括效果更自然、維持時(shí)間更長、填充劑使用量更少，費(fèi)用降低等。一般來說，首次治療用肉毒毒素處理面部動(dòng)態(tài)皺紋，然后在第二治療用填充劑。在同一次治療中需要同時(shí)使用兩種產(chǎn)品，則要先注射填充劑后適當(dāng)按摩，再注射肉毒素。

 原文來自： Maurício de Maio, Arthur Swift, Massimo Signorini,et al.Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Upper Face.Plastic and Reconstructive Surgery. 2017,140: 265-276e.

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