老年人綜合照護(ICOPE)：預防老年人能力減退的13條建議

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全民健康覆蓋是實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標3（增進健康和福祉）的基礎。如果忽視

越來越多老年人的衛(wèi)生保健和社會照護需求，就不可能實現(xiàn)這項可持續(xù)發(fā)展目標。

目前，衛(wèi)生系統(tǒng)往往側(cè)重于應對偶發(fā)短暫醫(yī)療問題，而不是滿足隨著年歲增加變得越

來越復雜的和長期的健康需求。因此，迫切需要制定和實施全面和一致的初級衛(wèi)生保健方

法，預防、減緩乃至逆轉(zhuǎn)內(nèi)在能力的下降，并在內(nèi)在能力減退不可避免的情況下幫助老年

人最大限度地發(fā)揮功能。

綜合照護方法應以社為基礎，圍繞老年人而不是照護人員的需求設計，并與長期照

護系統(tǒng)有效掛鉤。

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老年人綜合照護指南提供以下循證指導：

對老年人健康狀況的綜合評估。

提供能使老年人保持身心功能、減緩乃至逆轉(zhuǎn)功能下降的綜合照護服務。

通過干預措施向照護人員提供支持。

老年人綜合照護指南有助于臨床專業(yè)人員檢測老年人身心功能下降程度并采取有效干

預措施預防和減緩下降。

各國將可以根據(jù)此老年人綜合照護指南指導工作。本指南還有助于將健康老齡化干預

措施納入實現(xiàn)全民健康覆蓋的基本福利計劃中。

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需要圍繞老年人需求而不是服務本身的必要性來提供服務。服務應面向各種老年人，

既包括內(nèi)能力強而穩(wěn)定的老年人，能力開始下降的老年人，也包括能力已減退需要他

人照護和支持的老年人。提供老年人綜合照護還有助于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變設計和運作方

式。

社綜合照護服務的要素是：

所有照護提供方共享一份綜合評估和照護計劃

不同照護提供方采納共同的的照護和治療目標

社區(qū)宣傳和居家干預

支持自我保健

綜合轉(zhuǎn)診和進程監(jiān)測

社區(qū)參與和向照護人員提供支持。

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1.改善骨骼肌肉功能，增強行動能力和整體活力

（1）建議體力（根據(jù)走路速度、握力以及其它身體指標）下降的老年人進行多種

方式的鍛煉，包括不斷強的力量抗阻訓練和其它運動（平衡、靈活性和有氧鍛煉）。

（2）建議營養(yǎng)缺乏的老年人服用營養(yǎng)補充劑并向其提供飲食指導。

注：肌肉質(zhì)量和力量的喪失、靈活性的降低以及平衡問題都會影響行動能力。伴隨老

化產(chǎn)生的生理變化也可能會影響營養(yǎng)狀況，進而影響整體活力和行動能力。與照護計劃結(jié)

合采取干預措施，改善營養(yǎng)和鼓勵鍛煉身體，可以減緩、阻止乃至逆轉(zhuǎn)內(nèi)能力的下降。

2.維持感官能力

（3）老年人在初級保健設施中接受視力障礙常規(guī)篩查，并及時獲得綜合眼部保

健。

（4）及時識別和處理聽力損失問題，提供聽力篩查和相的助聽設備。

注：老年人往往會喪失聽力和/或視力，這限制了他們的行動能力、社會參與和交往

程度，并可能會加劇跌倒風險。很容易采用簡單和負擔得起的辦法解決感官問題，例如提

供矯正眼鏡和助聽器，施行白內(nèi)障手術，進行適老環(huán)境改造等。

3.預防發(fā)生嚴重的認知障礙，促進心理健康

（5）不管是否已有認知癥正式診斷，可以對有認知障礙的老年人采認知刺激措

施。

（6）可由熟悉老年人精神衛(wèi)生保健服務的專業(yè)人員根據(jù)精神衛(wèi)生差距行動規(guī)劃干預

指對有抑郁癥狀的老年人采短期和系統(tǒng)化的心理干預措施。

注：認知障礙和心理問題往往同時發(fā)生。它們影響人們處理日常事務（如理財和購

物）的能力以及社會功能。認知刺激療法極為重要，可以通過開展各種主題的活動以及簡

單的心理干預措施，預防腦力嚴重衰退，防止老年期依賴照護。

4.管理尿失禁等老年問題

（7）為管理尿失禁問題，可對有認知障礙的老年人進行排尿提示。

（8）建議存在尿失禁（急迫性、壓力性或混合性尿失禁）問題的老年婦女進行盆

底肌肉訓練，可以單獨、也可連同膀胱控制手段和自我監(jiān)測進行此項訓練。

注：全球約三分之一的老年人存尿失禁（即無意識排出尿液）問題。尿失禁會造成

心理和社會影響，例如喪失尊嚴，社會活動和性行為受限，以及抑郁癥等。可以通過訓練

盆底肌肉加強尿道周邊肌肉，提高尿道

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