原創(chuàng) 趙琴虹 哆啦問藥

大家好，我是陳默，一個想裝進所有藥學(xué)知識的臨床藥師。

本期我們接著昨天的話題：MSSA（甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌）血流感染是常見血流感染，治療上應(yīng)該怎么選擇呢？

（本文為2022年所發(fā)，沒有跟進最新的文獻，如果有更新的知識，可以在后臺留言，告訴小編哦～）

一、先看看指南怎么說？

直接提到金黃色葡萄球菌血流感染的指南比較少，主要是原發(fā)部位血流感染的指南。

《2011年美國感染病學(xué)會（IDSA）治療MRSA感染臨床實踐指南》：治療MSSA-BSI與MSSA感染性心內(nèi)膜炎，β內(nèi)酰胺類明確優(yōu)于萬古霉素。

2015年西班牙感染病學(xué)會與臨床微生物學(xué)會《金葡菌血流感染與心內(nèi)膜炎指南》：單純MSSA血流感染選擇氯唑西林（ B-I ），復(fù)雜血流感染選擇氯唑西林，每4小時2克，或持續(xù)輸注給藥（ A-I ）。

2020年《感染病原理與實踐》（ PPID ），第 9 版：MSSA感染首選耐酶青霉素(ASP:苯唑西林、氯唑西林等)或一代頭孢 。

二、再看看文獻怎么說？

文獻1：β-內(nèi)酰胺 VS 萬古霉素

萬古霉素是臨床常用的治療金黃色葡萄球菌血液感染的藥物，和β-內(nèi)酰胺類抗生素相比，治療MSSA血流感染效果如何呢？

有許多研究者對此進行了研究，得出了相似的結(jié)論。下面主要列舉了一篇2015年在Clinical Infectious Diseases發(fā)表的回顧性隊列研究，研究納入2003 到2010年間 122 家醫(yī)院的 MSSA血流感染患者，共入組5784例血液樣本中有一個或以上培養(yǎng)MSSA，且使用β-內(nèi)酰胺類抗生素或萬古霉素治療的患者。研究主要終點指標是30天全因死亡率。

Clinical Infectious Diseases Advance Access published May 8, 2015

β-內(nèi)酰胺類抗生素包括：萘夫西林(35%)、頭孢唑林(30%)、哌拉西林/他唑巴坦(15%)、頭孢曲松(14%)和苯唑西林(9%）及其他。

結(jié)論：

全人群分析時，接受β-內(nèi)酰胺治療的患者在30天內(nèi)死亡的比例略高于萬古霉素治療的患者 (14% vs 12%，p = 0. 047)；

調(diào)整疾病嚴重程度、并發(fā)癥的組間差異后，相比萬古霉素組，接受耐酶青霉素或一代頭孢治療的患者死亡率降低 35% (HR, 0.65; 95% CI, 0.52–0.80)，死亡風險降低了43% （HR, 0.57; 95% CI,0.46–0.71)。

文獻2：β-內(nèi)酰胺 VS 達托霉素

達托霉素在治療菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、復(fù)雜皮膚軟組織感染等方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。2019發(fā)布的《達托霉素臨床應(yīng)用專家意見》提到，達托霉素可用于治療金黃色葡萄球菌的血流感染，若β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物過敏 ，可選擇達托霉素或糖肽類藥物 。2021年發(fā)布的一篇單中心回顧性隊列研究納入7年89例MSSA血流感染的患者。

IntJ AntimicrobAgents Actions . 2021 Aug;58(2):106363.

研究類型：單中心回顧性隊列研究

納入時間：2011年11月至2018年10月

入組：n=89（達托霉素DAP組29例， β-內(nèi)酰胺組：萘夫西林組30例+頭孢唑啉組30例）

來源：導(dǎo)管相關(guān)38例，心內(nèi)膜炎9例，皮膚軟組織感染33例，骨、關(guān)節(jié)炎17例，人工關(guān)節(jié)感染2例，其他16例，未知11例

主要研究指標：臨床失敗率，住院感染相關(guān)死亡率、住院時間

結(jié)論：與β-內(nèi)酰胺相比，接受 DAP 治療的患者的臨床失敗率（P = 0.33）和住院感染相關(guān)死亡率（p=1）沒有差異。DAP組的住院時間更長（P = 0.0007）。

從以上研究來看，并不是更高級的抗生素治療效果就更好，那么耐酶青霉素和一代頭孢相比呢？

三、耐酶青霉素和一代頭孢相比呢？

文獻3：頭孢唑啉 VS 耐酶青霉素

2018年發(fā)布的一篇系統(tǒng)評價對此進行了研究。納入了PubMed建庫至 2018 年 2 月所有涉及頭孢唑啉和耐酶青霉素治療 MSSA-BSI有效性和安全性比較的研究（Efficacy and safety of cefazolin versus antistaphylococcal penicillins for the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a systematic review and meta-analysis），共計納入觀察性研究10 項，合計 4779 例患者，主要終點指標：死亡率，次要終點指標：臨床失敗率、菌血癥復(fù)發(fā)率、不良事件和因不良事件導(dǎo)致的停藥。

結(jié)果：

主要結(jié)局：與ASP 組比較，頭孢唑林可顯著降低死亡率(OR, 0.56; 95% CI, 0.37～0.85; I2= 44.9%)

次要結(jié)局：與ASP組相比，頭孢唑啉組的臨床失敗率、肝腎毒性和因不良事件導(dǎo)致的停藥等均顯著降低。在菌血癥復(fù)發(fā)率、不良事件發(fā)生率、過敏反應(yīng)和血液毒性等方面，兩組無顯著性差異。

建議頭孢唑啉可作為 MSSA 菌血癥的首選藥物，但應(yīng)除外感染性心內(nèi)膜炎和細菌負荷高的感染等情形。

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，MSSA血流感染死亡率有20%左右，是不是可以選擇聯(lián)合治療降低死亡率呢？

原標題：《抗生素越高級，效果越好嗎？抗生素的等級越高，給我們的安全感也更高嗎？從甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）血流感染的藥物選擇說起～》

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