病歷首頁避坑指南
?作為醫(yī)學(xué)生/醫(yī)生必學(xué)技能，規(guī)范書寫病歷首頁是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。今天用10年經(jīng)驗總結(jié)出這套避坑指南，看完能減少80%填錯率！

【基礎(chǔ)規(guī)則】
①所有帶"□"的格子必須填阿拉伯?dāng)?shù)字，空白處統(tǒng)一用英文短橫線"-"占位。簽名欄支持電子簽名，但必須確保符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》。
②新生兒必填出生體重（精確到10克），空白處統(tǒng)一用英文短橫線"-"占位。簽名欄支持電子簽名，但必須確保符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》。
②新生兒必填出生體重（精確到10克），非新生兒卻填了會被系統(tǒng)打回！產(chǎn)婦病歷必須填報，但以流產(chǎn)為目的的病歷不得填寫。例如超早產(chǎn)兒出生體重需精確到10克，如孕周僅26周+4天出生的超低出生體重兒體重0.93kg必須如實記錄，誤填為1.0kg會導(dǎo)致診療錯誤。

【核心板塊解析】
患者信息：
? 兒科患者身份證號易錯，注意核對戶籍系統(tǒng)
? 婚姻狀況要跟病歷現(xiàn)病史對應(yīng)，未婚患者切忌勾選"已婚"
? 病房只填科室不填房號，比如"普外科"而非"306室"

診斷編碼：
? 主要診斷遵循"三最原則"：危害最大、耗時最長、花費最多
? 手術(shù)并發(fā)癥作主診斷時，必須與原發(fā)病建立邏輯關(guān)聯(lián)
? 惡性腫瘤患者化療時，主診斷應(yīng)選"惡性腫瘤化療"而非腫瘤本身。例如化療入院患者即使存在惡病質(zhì)等并發(fā)癥，仍需以Z51.1作為主診斷，不可將并發(fā)癥或腫瘤本身作為主要診斷。

入院病情評估：
??"有"：入院時已確診
??"臨床未確定"：出院診斷仍帶"可能性大"等不確定表述
??"情況不明"：住院期間發(fā)現(xiàn)入院前已存在的疾病
??"無"：專指院內(nèi)感染、術(shù)后并發(fā)癥等負(fù)性指標(biāo)
??劃重點：會陰裂傷、產(chǎn)后出血等分娩相關(guān)損傷必須選"無"

【高危雷區(qū)】
1??離院方式代碼：
1=醫(yī)囑離院 / 2=轉(zhuǎn)院（需填具體機(jī)構(gòu)） / 3=轉(zhuǎn)社區(qū) / 4=自動離院 / 5=死亡 / 9=其他
填錯會導(dǎo)致DRG分組錯誤，直接影響醫(yī)院績效考核！

2??31天再住院：
所有患者必須勾選，有計劃的要寫明"行XX手術(shù)"等具體目的。某些醫(yī)院因此項漏填被扣過分。

3??質(zhì)控必查項：
? 質(zhì)量評級甲乙丙三選一，手滑填"4"直接判定不合格
? 編碼員/質(zhì)控醫(yī)護(hù)簽名缺一不可，電子簽名需加密認(rèn)證

【DRG時代新要求】
醫(yī)保支付改革后，主要診斷直接影響分組：
? 多部位損傷選危害最大的
? 多部位燒傷先看程度再看面積
? 中毒患者主診斷必須是中毒本身
建議臨床醫(yī)生與編碼員每月開聯(lián)席會，典型案例要像青大附院肝膽胰外科那樣建立共識。

【終極建議】
建立自查清單：出院前核對身份證號、婚姻狀態(tài)、診斷邏輯鏈、手術(shù)操作排序（主手術(shù)要放第一行）、所有帶代碼的選項。記?。阂?guī)范填首頁=保護(hù)患者+保障醫(yī)院+自我保護(hù)的三重防護(hù)！

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