本文作者：ZJUN

20 年前，英國的一家醫(yī)院里，一位患者在取出手臂骨折的內(nèi)固定物時，突然手腕處傳來一聲悶響——

一節(jié)大約長 3cm 的鋼絲，斷在了他的手臂里。

在那時候，英國的醫(yī)生告訴他，如果想取出鋼絲，只有手術(shù)切開一種方式，但如果為了小小鋼絲「開大刀」，可能出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)血管損傷和再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，另外，切開取出也不能保證可以找到斷掉的鋼絲，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于收益。

但彼時的中國，已經(jīng)有一群醫(yī)生找到了一種方法定位到鋼絲的位置，可以不用開刀就能完整取出。

怎么取出一段身體里「藏」了 20 年的鋼絲？

軟組織異物是一種臨床中常見的急癥。在我國，每年發(fā)生車禍、墜樓、斗毆、職業(yè)損傷等各種創(chuàng)傷達(dá) 2 億人次[1]。僅在這些創(chuàng)傷的傷口中，就有可能含有異物。

在上海市第八人民醫(yī)院（后簡稱：八院）急診中心負(fù)一樓 DSA 手術(shù)室門口的等待區(qū)座椅上坐著手術(shù)結(jié)束后觀察，和等待手術(shù)的 3 位病人，他們當(dāng)中有上海本地人，外地來滬務(wù)工人員還有特地從南京趕來手術(shù)的患者。

圖源：作者拍攝，已征得患者同意

八院異物創(chuàng)面外科主任黃韜表示，除了上海本地的病人，越來越多跨省就醫(yī)甚至是跨國就醫(yī)的病人來到了八院?！竵砦覀兛凭驮\的除了鄰近國家比如日本、韓國、新加坡、馬來西亞以外，還有波蘭、美國、英國的病人。」

讓黃韜印象深刻的，是一位英國患者，他帶著手臂里的異物生活了 20 年。

這名患者 20 年前因?yàn)槭直酃钦?，在英國行骨折?nèi)固定手術(shù)，骨折愈合后，取出固定材料時，有一節(jié)鋼絲斷在了手腕處。當(dāng)時英國的醫(yī)生告訴他，這個鋼絲留在體內(nèi)沒有什么隱患，手術(shù)需要切開才能取出，創(chuàng)傷反而較大。

但存留在關(guān)節(jié)處的異物最容易引起的癥狀就是疼痛，隨后每當(dāng)他做特定的動作時，手腕傳來的刺痛都在提醒他異物的存在。

「10 年前，這名患者來到了中國生活，在偶然間他了解到我們這可以取異物。經(jīng)過幾番思想準(zhǔn)備，去年，他最終決定來我們科手術(shù)取出，嵌在體內(nèi) 20 年的鋼絲，我們用了兩三分鐘就取出來了?！?/p>

定位鋼絲異物取出，非本例英國病例

圖源：作者拍攝

黃韜主任表示，還有相當(dāng)多的病人在來到八院前，已經(jīng)在其他醫(yī)院做過多次切開手術(shù)。

四川的一位 17 歲患者，因?yàn)?5 年前臀部被扎了一個鋼針在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)鋼針在患者的體內(nèi)已經(jīng)彎折，先后進(jìn)行兩次切開手術(shù)，均沒能取出異物。但兩次手術(shù)卻給患者留下了很明顯的瘢痕。

「許多醫(yī)院在取異物時采取的是『看得見摸得著再切開』的原則，但我們采取介入的方式精準(zhǔn)定位到異物，直接穿刺到異物所在的層面取出?！裹S韜如是說。

來到八院后，患者如期進(jìn)行了手術(shù)，很快，這枚彎折的鋼針就被取了出來，而手術(shù)的傷口只有 0.5cm。

患者臀部內(nèi)的鋼針，既往手術(shù)瘢痕和本次手術(shù)切口

圖源：黃韜提供

但并不是每一種異物都停留在相對表淺的組織，小小的異物，有時也能導(dǎo)致非常棘手的問題。

黃韜的團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)處理過這樣一位特殊的異物病例，一位 30 歲的女性，因和家人吵架后產(chǎn)生了輕生的念頭，患者將 3 枚 9cm 的鋼針放于筆桿內(nèi)吞下，家人發(fā)現(xiàn)后立即送往當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并不敢取這樣的異物，遂建議患者多吃些韭菜，想利用韭菜的纖維將異物包裹住經(jīng)消化道排出。但吃了韭菜后，異物反而卡在了患者的十二指腸處，隨后套在筆桿中的鋼針就像核彈頭一樣分散開來，鉆到身體各個部位。

「這個病人我們采取開腹的方式來清除異物，開腹后我們發(fā)現(xiàn)，一根針已經(jīng)穿破后腹膜穿入腸系膜當(dāng)中，另外兩根針卡在后腹膜處?！裹S韜解釋道。

腳底扎了一根刺，為何「難」倒大三甲醫(yī)生

在手術(shù)室門口的三位病人來自不同的地區(qū)，從事不同的職業(yè)，但他們卻也有共同特點(diǎn)——扎了異物，輾轉(zhuǎn)多家三甲醫(yī)院卻無人接收。

為何小小異物多家三甲卻都不敢取？這還要從異物的種類說起。

如今來八院異物創(chuàng)面科就診的患者，以金屬類的異物居多。金屬異物在 CT 下可清晰顯影，黃韜表示，這類異物在掌握定位技術(shù)后取出并不困難，對于軟組織異物，真正難的有三點(diǎn)。

大腿部金屬異物，圖源：作者拍攝

第一難，是難顯影非金屬異物的定位。

黃韜解釋，非金屬的異物包括竹刺、蘆葦刺、魚骨甚至是一些細(xì)小的碎玻璃，這樣的異物在 CT 下容易顯影不全甚至是很難顯影，這是目前軟組織異物的一大難點(diǎn)。

曾經(jīng)有一位醫(yī)生同行，游玩時不慎在足部扎進(jìn)了一根竹刺，拔掉刺后自行清創(chuàng)，沒過多久扎傷部位出現(xiàn)感染，隨后又進(jìn)行了一次徹底的大清創(chuàng)，甚至切掉了部分足弓骨質(zhì)，但兩個月后，受傷部位再次感染。

在聯(lián)系到八院之后，通過進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)患者足部還有兩段斷掉的竹刺沒有取出來。隨后黃韜決定，使用超聲引導(dǎo)將異物取出，最終，兩根斷掉的竹刺被完整取了出來。

黃韜團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下的手術(shù)及取出的兩節(jié)竹刺

圖源：黃韜提供

「這兩節(jié)竹刺對我們有里程碑式的意義，這是我們第一次通過超聲引導(dǎo)的方式處理難顯影的非金屬異物?！裹S韜如是說。

這第二「難」，不是技術(shù)上難點(diǎn)，而是來自于醫(yī)生們內(nèi)心的想法。

黃韜表示，許多醫(yī)生在碰到異物時，其實(shí)不是不會處理，更多的是不想處理?！冈谏虾＃S多異物病人首診并不在八院，但最后都被推到了八院這邊來。」

在手術(shù)室門口等待手術(shù)的南京病人表示，他是在做針灸時不小心有一根針斷在了身體里，當(dāng)時在南京各大三甲醫(yī)院跑了個遍，但三個月過去了，沒有一家醫(yī)院愿意收治。

更明顯的是夜晚的急診，不少病人甚至半夜輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，但最后得到的答復(fù)是「處理不了，得去八院?！巩?dāng)病人來到八院時往往帶著一肚子火氣，結(jié)果在查看傷口時發(fā)現(xiàn)，異物所在位置非常表淺，只需簡單處理就能拔出，甚至不需要在手術(shù)室就能操作。

「有時候作為醫(yī)生還是要盡可能多為病人考慮，無關(guān)乎技術(shù)，只需稍作處理，就可以避免病人不必要的奔波。」

至于第三難，則是讓病人理解「異物取得快 ≠ 不需要準(zhǔn)備」。

去年 6 月開始，除了少數(shù)特殊情況或是需要與其他科室合作的復(fù)雜異物手術(shù)，異物創(chuàng)面科絕大多數(shù)手術(shù)都轉(zhuǎn)為日間手術(shù)。

在 DSA 手術(shù)觀摩間里，黃韜打開手機(jī)的計(jì)時器，他要記錄一下這位大腿部異物病人手術(shù)需要多長時間。從異物創(chuàng)面外科的史常文醫(yī)生給病人局部麻醉開始計(jì)時，到異物成功被取出，僅用了 40 秒左右的時間。

穿著鉛衣的史常文醫(yī)生正在給病人做術(shù)前手術(shù)途徑規(guī)劃

圖源：作者拍攝

異物成功取出后，病人感激之余還有些許的不可置信，「沒想到我只瞇了個眼的功夫，扎了 3 個多月的鋼釘就取出來了。」術(shù)后病人自己走出了手術(shù)室，術(shù)前腿部的疼痛也完全消失。

但也有病人認(rèn)為，異物取得快，是因?yàn)楹唵?。黃韜表示，少數(shù)病人認(rèn)為，取異物是一件簡單的事，既然簡單，為什么還要我約時間來手術(shù)，當(dāng)天不能處理嗎？

黃韜表示，臺上的 40 秒，是因?yàn)獒t(yī)生們在臺下也下足了功夫。「實(shí)際上，每一位病人在確定需要手術(shù)治療后，我們都會對病人異物位置、類型進(jìn)行詳細(xì)的定位分析，一些與相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切的異物，我們也會進(jìn)行術(shù)前討論和特殊情況的緊急預(yù)案?！?/p>

做別人「不屑做」的事情

現(xiàn)在八院的異物創(chuàng)面科一共有 3 名醫(yī)生，除了科主任黃韜，還有錢鶴翔和史常文 2 位醫(yī)生，三個人負(fù)責(zé)科室日常的所有工作，包括建檔案、收病人、寫病歷、手術(shù)、出門診等等。

左一：史常文醫(yī)生，中間：黃韜主任，右一：錢鶴翔醫(yī)生，圖源：科室提供

但其實(shí)在一開始，取異物是許多外科醫(yī)生「不屑」去做的操作。

「異物手術(shù)技術(shù)最高的壁壘就在異物的精準(zhǔn)定位上，解決定位問題后，手術(shù)操作是相對基本的，只要是一個合格的外科醫(yī)生，或者說是主治醫(yī)生都應(yīng)該能夠取出?！裹S韜如是說

沒有復(fù)雜的操作難度，這就導(dǎo)致在許多同行眼中取異物甚至不能算一項(xiàng)手術(shù)，頂多算一個操作。另一方面，取異物也是一件「費(fèi)力，且不討好的事」。

圖源：作者拍攝

在之前相當(dāng)長一段時間里，取異物手術(shù)甚至都沒有獲得國家認(rèn)定的規(guī)范名稱，直到 2012 年，上海市特批了一個僅限在市八醫(yī)院使用的取異物創(chuàng)傷性操作代碼。

黃韜介紹，如果是四肢部位的異物手術(shù)，按照單個區(qū)域劃分是 2000 多塊，軀干部位的異物手術(shù)單個區(qū)域是 3000 多塊，但在沒有手術(shù)代碼的那段時間里，取異物手術(shù)的收費(fèi)僅為 150 元。

別人不屑于去做的事，也總要有人去做。當(dāng)時邢光富主任看到了太多因?yàn)楫愇锒_好幾次大刀，最終什么也沒取出來的病人，邢光富下定決心要開創(chuàng)一個「用最小的損傷取出病人身體里的異物」的科室。

而正是別人不屑做的事，反而給科室的發(fā)展積累下豐富的患者資源，成就了異物創(chuàng)面外科這種「少見病集中管理」的模式。

創(chuàng)科后，邢光富主任花了 10 年的時間發(fā)明出了第一代定位技術(shù)，到如今，定位技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到第三代向第四代過渡的階段。

圖源：丁香園整理

黃韜表示，其實(shí)現(xiàn)在他們也還在解決其他醫(yī)院不屑去解決的問題，科室目前的所有研究也都是在解決工作中暴露的問題。

「我們的目標(biāo)一直都是在盡可能不損傷病人其他組織的情況下，盡最快的速度讓病人恢復(fù)到正常生活中。再小的異物，也總要有人來拔出?！裹S韜如是說。

致謝：上海市第八人民醫(yī)院異物創(chuàng)面外科

策劃：ZJUN｜監(jiān)制：islay

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