意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙,或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài),是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂。

神外科分為：

意識清楚，意識模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個階段。

1、意識模糊

為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要熟悉和關注的。在此階段對外界反應能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯亂，定向障礙(不能辯別時間，地點，人物)、躁動，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應或呼之能睜眼這種最低限度的合作。

2、淺昏迷（mild coma）

指對語言已完全無反應，對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經(jīng)）時，能用手簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。

3、昏迷( coma) 

指痛覺反應已甚遲鈍，隨意運動已完全喪失的意識階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。

4、 深昏迷( deep coma)

對痛刺激的反應完全喪失，雙側瞳孔散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。

神內(nèi)科分為：

輕度意識障礙（意識模糊嗜睡狀態(tài)）；中度意識障礙（昏睡狀態(tài)，譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)）；昏迷狀態(tài)(淺昏迷，中昏迷，深昏迷狀態(tài)）。

一、輕度意識障礙

1.意識模糊：意識呈一過性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感?？捎卸虝旱那楦斜l(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。

2.嗜睡狀態(tài)：意識輕度障礙，大部分時間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識范圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，很快又可入睡。思維內(nèi)容開始減少。反射都正常。

二、中度意識障礙

1.混濁狀態(tài)：或精神錯亂狀態(tài)，意識障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)片斷的、不系統(tǒng)的幻覺和妄想。情感反應緊張、不安、恐懼。意識障礙的波動性大，時輕時重，晝輕夜重為其特奌。

2.譫妄狀態(tài)：意識障礙嚴重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯覺、幻覺，形象生動而逼真，情感反應恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。

3.昏睡狀態(tài)：意識障礙較重，對外界刺激應答反應減弱，有時發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激可喚醒，模糊作答，即熟睡。

三、昏迷

是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。

1.淺昏迷( mildcoma)：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。

2.中昏迷( mediumcoma)：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。

3.深昏迷( deepcoma)：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。

神經(jīng)病學意識障礙分類分為：

覺醒性意識障礙、意識內(nèi)容障礙及特殊類型意識障礙。

一、覺醒性意識障礙

1.嗜睡( drowsiness)程度最淺的一種意識障礙,表現(xiàn)為病理性過多的睡眠狀態(tài),能被各種刺激喚醒,醒后意識活動接近正常,能基本正確回答問題,尚能配合檢査,對周圍環(huán)境的鑒別能力較差,反應遲鈍,刺激一旦停止又進入睡眠狀態(tài)。

2.昏睡( sopor)比嗜睡更深的意識障礙,不易喚醒,在較強刺激下才能睜眼、呻吟、躲避,只能做簡單、含糊、不完整的應答,各種反射活動存在,當刺激停止后即處于昏睡狀態(tài)。

3.淺昏迷( mild coma)意識喪失,對疼痛刺激有躲避動作和痛苦表情,可有無意識的自發(fā)動作,各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在,體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征多無明顯改變,可伴譫妄和(或)躁動。

4.中度昏迷( medium coma) 介于淺昏迷和深昏迷之間,對強烈刺激可有逃避的防御反應。

5.深昏迷( deep coma)對各種刺激皆無反應,隨意活動消失,各種生理反射消失,生命體征明顯改變(呼吸不規(guī)則、血壓下降),大小便失禁,全身肌肉松弛,去皮質強直等。

6.腦死亡( brain death) 又稱極度昏迷或不可逆昏迷,患者處于瀕死狀態(tài),無自主呼吸,各種反射消失,腦電圖呈病理性電靜息,腦功能喪失持續(xù)在24小時以上,排除了藥物因素的影響。

二、意識內(nèi)容障礙

1.意識模糊( cloudiness)表現(xiàn)為注意力、記憶力減退,情感反應淡漠,定向力障礙,活動減少,語言缺乏連貫性,對刺激的反應不能清晰感知。

2.譫妄狀態(tài)( delirium state)對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降,表現(xiàn)為定向不能、注意力下降、不能仔細思考問題等,伴有言語增多、錯覺和幻覺及覺醒-睡眠周期紊亂,精神緊張、恐懼或興奮不安,甚至出現(xiàn)沖動或攻擊行為。事后可部分回憶而有如夢境,或完全不能回憶。

3.漫游自動癥與環(huán)境不相符的或無意義的動作,一般不伴有錯覺或幻覺,為發(fā)作性,其后不能回憶。

三、特殊類型意識障礙

1.去皮質綜合征( decorticate syndrome)大腦皮質受到嚴重的廣泛損害、功能喪失,而大腦皮質下及腦干功能仍然保存的種特殊狀態(tài)。表現(xiàn)為語言、運動、意識喪失,能無意識地睜眼和閉眼,有覺醒-睡眠周期。各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在,大小便不能自控,四肢肌張力增高,病理反射陽性,有吸吮、強握、強直性頸反射。

2.持續(xù)性植物狀態(tài)(tative state vs)自律神經(jīng)功能正常,而有意識的運動、感覺和精神活動喪失,只是軀體生存而無智能和社會生活表達,持續(xù)一個月以上。

3.無動性緘默癥(akinetic mutism)腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損,而大腦半球及傳出通路無損所致。表現(xiàn)為緘默、無自發(fā)語言、四肢運動不能、對痛刺激有反應、眼球能注視周圍,有覺醒-睡眠周期,大小便失禁,肌肉松弛,無錐體束征。

 4.閉鎖綜合征( locked- in syndrome)腦橋基底部病變所致。表現(xiàn)為意識清醒,但不能言語、身體不能活動,四肢和腦橋以下顱神經(jīng)均癱瘓,僅能以眼球上下運動示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。

小結

了解了意識障礙，我們不難發(fā)現(xiàn)，各各學科領域不同，對意識障礙的理解也是各自有不同，作為醫(yī)務工作者了解不同領域的知識，可以對病人的診斷啟到很大的意義。同時病因多種多樣，涉及多學科多系統(tǒng)，在接診此類患者時應拓展思路，切忌先入為主；應仔細詢問患者病史及伴隨癥狀，進行全面體格檢查及早期實驗室檢查，明確病因，從而避免誤診或延誤治療。

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