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北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展2022年失能失智老年人管理項(xiàng)目的通知

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月20日 16:43

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局：

為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2021〕45號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)我市老年健康服務(wù)體系建設(shè)，滿足失能失智老年人健康服務(wù)需求，市衛(wèi)生健康委決定開展2022年失能失智老年人管理項(xiàng)目?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、項(xiàng)目管理對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)接受2021年度老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)生活自理能力評(píng)估，評(píng)分大于等于4分的65歲及以上老年人全部納入管理，評(píng)分0～3分的65歲及以上老年人納入管理人數(shù)不低于10%。

二、項(xiàng)目實(shí)施主體

全市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

三、項(xiàng)目工作目標(biāo)

（一）摸清失能失智老年人底數(shù)

為管理對(duì)象提供規(guī)范的失能失智評(píng)估（日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力和老年綜合征罹患情況），確定老年人失能等級(jí)，摸清各區(qū)失能失智老年人底數(shù)。

（二）提升老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和健康服務(wù)水平

掌握老年人健康需求，并依據(jù)老年人失能評(píng)估等級(jí)及不同的健康服務(wù)需求，為老年人提供精準(zhǔn)化、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和老年健康服務(wù)，提高老年人健康水平，改善失能失智老年人生活質(zhì)量。

（三）探索建立老年人失能失智危險(xiǎn)因素干預(yù)模式

開展老年人失能失智預(yù)防健康教育，提高老年人健康素養(yǎng)；開展多種形式的綜合干預(yù)活動(dòng)，提高老年人失能失智預(yù)防水平，減少和延緩失能失智的發(fā)生和進(jìn)展。

四、項(xiàng)目主要任務(wù)

（一）老年人失能失智評(píng)估

對(duì)管理對(duì)象開展每年至少1次的失能失智評(píng)估。要緊密結(jié)合65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康規(guī)范化管理服務(wù)、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極廣泛為轄區(qū)內(nèi)常住老年人開展失能失智評(píng)估，摸清北京市各區(qū)失能失智老年人底數(shù)。依據(jù)《北京市老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范（試行）》要求，使用老年人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分表、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)分表、感知覺與溝通能力評(píng)估表，以及老年綜合征罹患情況（試行），按照《北京市失能失智老年人管理項(xiàng)目工作規(guī)范》（附件）開展評(píng)估工作，確定失能等級(jí)。評(píng)估結(jié)果及時(shí)錄入“失能老年人評(píng)估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)”（另文印發(fā)），并做好數(shù)據(jù)管理工作。

（二）失能失智老年人健康服務(wù)

根據(jù)失能失智評(píng)估結(jié)果，按照老年人失能等級(jí)，結(jié)合老年人實(shí)際需求，根據(jù)《北京市失能失智老年人健康管理服務(wù)包》（詳見附件）內(nèi)容，制定個(gè)性化健康服務(wù)計(jì)劃，并結(jié)合家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約、居家醫(yī)療服務(wù)等方式，為失能失智老年人提供每年至少1次的老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

（三）老年人失能失智預(yù)防干預(yù)

1.失能失智預(yù)防健康教育

對(duì)全人群及能力正常老年人開展失能失智預(yù)防健康教育，包括《老年健康核心信息》（國(guó)衛(wèi)辦家庭函〔2014〕885號(hào)）、《老年失能預(yù)防核心信息》（國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2019〕689號(hào)），以及老年人慢性病自我健康管理、認(rèn)知障礙預(yù)防、跌倒預(yù)防、健康生活方式、科學(xué)健身養(yǎng)生、營(yíng)養(yǎng)膳食等內(nèi)容。

2.高危老年人失能失智綜合干預(yù)

針對(duì)失能失智高危老年人開展軀體功能和認(rèn)知功能干預(yù)，包括心腦血管疾病危險(xiǎn)因素管理、八段錦運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、體重管理、合理營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)等內(nèi)容。

（四）失能老年人評(píng)估服務(wù)子系統(tǒng)應(yīng)用

為老年人失能失智評(píng)估和健康服務(wù)搭建信息化管理平臺(tái)，在全市部署“失能老年人評(píng)估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)采集老年人接受失能失智評(píng)估和健康服務(wù)的信息數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總、整合和分析，動(dòng)態(tài)把握老年人失能失智評(píng)估和健康服務(wù)工作開展情況。

五、工作要求

（一）分層管理，明確責(zé)任

市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)項(xiàng)目任務(wù)部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理和評(píng)價(jià)驗(yàn)收。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為項(xiàng)目承擔(dān)單位，負(fù)責(zé)組織項(xiàng)目實(shí)施和管理，制定項(xiàng)目工作規(guī)范，組織專家研討、開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)行過程督導(dǎo)，定期總結(jié)并向市衛(wèi)生健康委匯報(bào)。

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極開展失能失智老年人管理項(xiàng)目，并負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)督、落實(shí)和管理。

市、區(qū)級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極、規(guī)范開展老年人失能失智評(píng)估及健康服務(wù)，并對(duì)實(shí)施過程進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，同時(shí)接受首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院統(tǒng)一管理和培訓(xùn)，做好項(xiàng)目推進(jìn)工作。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照失能失智評(píng)估及健康服務(wù)工作規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，做好檔案管理，確保評(píng)估及服務(wù)質(zhì)量和效率。接受區(qū)級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)中心的統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)及督查指導(dǎo)。

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)，確保質(zhì)量

發(fā)揮社區(qū)（村）公共衛(wèi)生委員會(huì)協(xié)同支持作用，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)融合，堅(jiān)持防治并重、以防為先原則，研究制定老年人失能失智評(píng)估及健康服務(wù)相關(guān)工作流程，強(qiáng)化質(zhì)量管理，規(guī)范評(píng)估及服務(wù)行為。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、各區(qū)級(jí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)中心和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院要做好分級(jí)質(zhì)控，保證評(píng)估與健康服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)度和效率，優(yōu)化評(píng)估及服務(wù)管理流程。

（三）高度重視，納入績(jī)效

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局要高度重視老年人失能失智評(píng)估及健康服務(wù)工作，加大投入、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制，并納入績(jī)效管理。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院按照各區(qū)規(guī)范完成失能失智評(píng)估及健康服務(wù)的老年人實(shí)際數(shù)量給予適當(dāng)勞務(wù)補(bǔ)助。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范高效開展社區(qū)老年人失能失智評(píng)估及健康服務(wù)。

（四）統(tǒng)一平臺(tái)，規(guī)范數(shù)據(jù)

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登錄“老齡健康信息管理系統(tǒng)”（https://lljk.padis.net.cn/），通過“失能老年人評(píng)估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)”開展失能失智評(píng)估及健康服務(wù)工作。

附件：北京市失能失智老年人管理項(xiàng)目工作規(guī)范（試行）.docx

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2022年5月10日

（聯(lián)系人及聯(lián)系電話：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院孫菲、郭艷蘇，010-83973736；市衛(wèi)生健康委老齡健康處李晉、楊凱，010-83970792）

網(wǎng)址: 北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展2022年失能失智老年人管理項(xiàng)目的通知 http://m.u1s5d6.cn/newsview1293321.html