1、慢病照護(hù)模式

1998 年， 美國學(xué)者 Wagner 提出了慢病照護(hù)模式（Chronic Care Model，CCM）。 該模式在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ)上提出了慢病管理的組織模式；該模式有利于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，制定慢病管理計(jì)劃，幫助患者發(fā)揮自我管理的作用，提高慢病照護(hù)的水平。具體模式見圖 1。

圖1：慢病照護(hù)模式

2、同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease）

該模式以慢病患者組成的小組、團(tuán)體或俱樂部等為主體，通過其他醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等對(duì)這些團(tuán)體進(jìn)行輔助，支持他們進(jìn)行科學(xué)高效的慢病管理。 主要流程見圖 2。

圖2：同伴支持模式

該模式是否能夠有效地進(jìn)行取決于以下多種因素：同伴（病友）受到的正式訓(xùn)練的程度和類型不同、 患者是否支持醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員或志愿者的工作，配合規(guī)定的隨訪時(shí)間、服務(wù)類型和照護(hù)程度、管理方式（例如面對(duì)面接觸或電話聯(lián)系）。 所以該模式常需要與其他模式配合，相互支持，才能使同伴支持模式更加專業(yè)、有效的進(jìn)行。

3、專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式（Profes-sional-Led Group Visits）

由專業(yè)人員組織患有相同慢性疾病或面臨相同慢病自我管理問題的患者組成小組，引導(dǎo)小組成員交流，并為他們提供照護(hù)和指導(dǎo)。 這樣的組織形式使患者從有相同經(jīng)歷的同伴那里得到精神支持，患者之間相互學(xué)習(xí)，并且以他人的成功經(jīng)驗(yàn)作為模板以實(shí)現(xiàn)更好的自我管理。該模式能夠很好地節(jié)約時(shí)間成本和醫(yī)療成本，加強(qiáng)慢病管理和患者自我管理。該模式由以下幾個(gè)要素組成：

（1）計(jì)劃和醫(yī)生訪視方案的制定；

（2）以提高自我管理能力為主要目標(biāo)；

（3）與同患病友或面臨相同醫(yī)療問題的同伴互動(dòng)，從而獲得支持并對(duì)其他人提供幫助。

健康照護(hù)組織根據(jù)患者的慢性病史組織成小組。成員相對(duì)固定，在老成員離開時(shí)，可將新成員加入小組。 根據(jù)不同的小組設(shè)定照護(hù)目標(biāo)，健康照護(hù)組織可選用多種模式進(jìn)行訪視指導(dǎo)，如與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、在小組中設(shè)置專業(yè)人員定期參與交流等。

4、自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃

自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃旨在訓(xùn)練患者并為患者提供相關(guān)信息，幫助患者提高生活能力，幫助患者確立生活目標(biāo)并了解所患疾病。 這些技能包括處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi)生保健人員的工作。 若同病患者是自我管理計(jì)劃的重要領(lǐng)導(dǎo)者或指導(dǎo)者，他們會(huì)成為其他參與者最好的榜樣。很多管理計(jì)劃采用由病友取代專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來對(duì)患者進(jìn)行自我管理的技能培訓(xùn)。有的管理模式中，這種方式只針對(duì)特殊的病種，但是在更多的管理計(jì)劃中，這樣的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。

5、同伴輔導(dǎo)

“教練”或“導(dǎo)師”與慢病患者一對(duì)一的見面，聆聽患者的情況，與患者討論病情，為患者提供幫助。這種模式在為癌癥、中風(fēng)、慢性腎病和接受器官移植的患者中非常有效。 這個(gè)引導(dǎo)者可以是有相同經(jīng)歷并成功應(yīng)對(duì)的患者，也可以是有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員或社會(huì)工作者。與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。

6、慢病管理系統(tǒng)

慢病管理系統(tǒng)是英國等歐洲國家對(duì)慢性疾病管理的主要方式，由以下要素組成：社區(qū)；衛(wèi)生保健系統(tǒng)；自我管理支持；工作流程設(shè)計(jì)；政策支持；醫(yī)療信息系統(tǒng)。 這個(gè)工作模式可以改編照護(hù)目的和目標(biāo)人群用于各種慢性疾病的管理，以達(dá)到更好的健康照護(hù)、改善患者健康狀況、節(jié)約醫(yī)療成本的目的。其中，社區(qū)在促進(jìn)健康和預(yù)防疾病中的作用被尤為強(qiáng)調(diào)。

7、社區(qū)工作管理模式

以上各種模式都可以在社區(qū)實(shí)施，在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能有：（1）通過病例管理、整合醫(yī)療資源、對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪、記錄患者醫(yī)療經(jīng)歷和為患者提供疾病相關(guān)信息等方式為患者提供支持；（2）對(duì)患者進(jìn)行自我照護(hù)教育并幫助他們學(xué)習(xí)掌握自我照護(hù)技能；（3）配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者提供醫(yī)學(xué)服務(wù)和專業(yè)的照護(hù)；（4）成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病患者間的橋梁；（5）通過聆聽患者的經(jīng)歷和與患者交談的方式，對(duì)患者提供社會(huì)支持。

除此之外，社區(qū)的慢病管理功能還體現(xiàn)在以下方面：引領(lǐng)友愛互助的社區(qū)風(fēng)氣，減少或消除社會(huì)歧視；挖掘和培養(yǎng)志愿服務(wù)資源；推動(dòng)衛(wèi)生福利制度的完善；實(shí)施各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；慢病項(xiàng)目管理；慢病相關(guān)政策制定、評(píng)價(jià)和執(zhí)行等。目前，慢病防治已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要公共衛(wèi)生職能，社區(qū)健康管理是慢病控制的有效手段。其主要管理措施有：以社區(qū)診斷為依據(jù)，以建立健康檔案和周期性隨訪為核心，動(dòng)態(tài)地掌握社區(qū)居民的健康狀況，控制危險(xiǎn)因素，早診早治。

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網(wǎng)址: 發(fā)達(dá)國家做好慢病管理的7種主流模式 http://m.u1s5d6.cn/newsview1292136.html