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直腸電刺激

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月12日 14:15

宋凡勵(lì)建安周士枋王彤許光旭趙曉麗陳偉鞏尊科宋凡勵(lì)建安周士枋王彤許光旭南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，210029；趙曉麗南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；陳偉鞏尊科徐州第四人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 1999 0 14

關(guān)鍵詞：直腸電刺激；脊髓損傷；痙攣狀態(tài)；電生理

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摘要目的 ：研究直腸電刺激(RPES)緩解脊髓損傷(SCI)后痙攣狀態(tài)的作用機(jī)理。方法：10例SCI后痙攣患者和10例偏癱后痙攣患者，在RPES治療和口服Baclofen前后進(jìn)行康復(fù)評(píng)分和電生理指標(biāo)測(cè)定，包括F波，屈肌反射，H反射，T反射。 結(jié)果 ：SCI患者經(jīng)RPES治療后，下肢康復(fù)評(píng)分顯著降低(P<0.001)，F(xiàn)波振幅、時(shí)程、F/M比顯著降低(P<0.05)，屈肌反射振幅、時(shí)程顯著降低(P<0.01)，Baclofen治療后，康復(fù)評(píng)分顯著降低，F(xiàn)波振幅、時(shí)程、F/M比顯著降低(P<0.05)。偏癱患者患側(cè)下肢康復(fù)評(píng)分和電生理指標(biāo)均無顯著變化。 結(jié)論： RPES對(duì)降低SCI后痙攣狀態(tài)有較好的療效，主要作用部位在脊髓節(jié)段，作用機(jī)理與降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性和一般中間神經(jīng)元活性有關(guān)，而與γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及Renshaw細(xì)胞活性無關(guān)。其解痙作用可能部分與γ-氨基丁酸相關(guān)，但仍有其它神經(jīng)介質(zhì)參與。

Mechanisms of rectal probe electrical stimulation in reducing spasticity after spinal cord injury

SONG Fan, LI Jian′an, ZHOU Shifang, et al
Dept. of Rehabilitation Medicine, The First Hospital Affiliated to Nanjing Medical Univercity, Nanjing , 210029

Abstract Objective: To investigate the mechanisms of rectal probe electrical stimulation (RPES) in reducing spasticity after spinal cord injury(SCI). Method: Ten hemiplegic patients and 10 paraplegic patients with rectal spasticity were treated by RPES and Baclofen. The rehabilitation scores and the electrical physiological(EP) parameters were measured before and after this treatment. The EP parameters included F wave, H reflex, tendon reflex and flexor reflex. Result: After using RPES, the rehabilitation scores of SCI patients decreased significantly(P<0.001) . The amplitude and the duration of F wave ,and F/M ratio decreased(P<0.05). The amplitude and the duration of flexor reflex decreased (P<0.01) . The rehabilitation scores , the amplitude and the duration of F wave and F/M ratio decreased after Baclofen(P<0.05). In hemiplegic patients, the rehabilitation scores and the EP parameters did not change significantly after RPES or Baclofen. Conclusion: RPES was effective to relieve spasticity of SCI. The mechanism might be attributed to inhibition of the activities of α motorneuron and general interneuron at spinal center rather than cerebral center. In terms of neurotransmitter effects of RPES,it might be partially related to γ-aminobutyric acid.

Key words Rectal probe electrical stimulation; Spinal cord injury; Spasticity; Electrical physiology

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，從而影響患者的日常生活及康復(fù)治療的效果。1991年Halstead等人發(fā)現(xiàn)直腸電刺激(rectal probe electrical stimulation，RPES)對(duì)SCI后痙攣狀態(tài)有治療作用，但作用機(jī)理尚未明了〔1,11〕。高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞所發(fā)出的指令及脊髓節(jié)段中間神經(jīng)元的活動(dòng)，最終都要匯集在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上，影響到所支配的肌纖維收縮活動(dòng)。SCI后，脊髓中樞失去上位中樞的控制，節(jié)段中間神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性改變，導(dǎo)致電生理活動(dòng)發(fā)生相應(yīng)的變化〔2～4〕。肌電圖檢查是臨床常用的電生理指標(biāo)檢測(cè)方法，采用F波、H反射、屈肌反射、T/H等綜合肌電圖指標(biāo)，可反映脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、Renshaw細(xì)胞及一般中間神經(jīng)元活性，以研究痙攣的節(jié)段性病理生理機(jī)制〔3～5〕。
本研究通過觀察SCI后痙攣患者RPES治療的解痙作用，并測(cè)定反映脊髓節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及中間神經(jīng)元活性的電生理指標(biāo)，以Baclofen(γ-氨基丁酸的類似物)作參照〔6,7〕。以偏癱后痙攣患者作為大腦中樞性痙攣的模型，與脊髓中樞性痙攣?zhàn)鲗?duì)照，探討RPES的作用環(huán)節(jié)和機(jī)理。1 材料與方法
1.1 受試對(duì)象
臨床確診的SCI后截癱患者10例，腦卒中或腦外傷后偏癱患者10例?；颊咴趽p傷后出現(xiàn)：雙下肢(SCI)/患側(cè)下肢(偏癱)肌張力增高，肢體被動(dòng)活動(dòng)困難，與速度成正相關(guān)，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣?？祻?fù)評(píng)分：Ashworth評(píng)分≥1級(jí)，Clonus評(píng)分≥1級(jí)，臨床診斷為痙攣狀態(tài)。所有患者痙攣狀態(tài)均長期存在，不能持續(xù)緩解。研究前均未使用過任何抗痙攣藥物、RPES治療、封閉療法、脊髓電刺激和神經(jīng)外科手術(shù)。
SCI受試者男性9例，女性1例，年齡12～63(36.2±15.9)歲,均為不完全性SCI；神經(jīng)平面：頸段3人，胸段7人；病程2～42(10.0±12.5)個(gè)月；痙攣存在時(shí)間1～39(7.7±11.9)個(gè)月。偏癱受試者男性9例，女性1例，年齡21～69(46.7±15.1)歲；5例腦梗塞，1例腦出血，4例腦外傷；病程2～28(9.4±9.6)個(gè)月；痙攣存在時(shí)間1～26(7.9±9.3)個(gè)月。兩組痙攣病程無顯著差異(P>0.05)。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法
1.2.1 RPES及Baclofen治療
采用中國康復(fù)研究中心研制的SD3型截癱痙攣治療儀。患者治療時(shí)取側(cè)臥位，電極用肥皂水濕潤后插入直腸內(nèi)約8～12cm。RPES刺激頻率4次/min，每次通電4s，總治療時(shí)間15min。刺激強(qiáng)度選擇范圍1～10mA，以通電時(shí)患者訴有肛門墜脹感，無不適感覺為限〔11〕。 Baclofen片劑(商品名：力奧來素，Lioresal，北京汽巴-嘉基公司)劑型：10mg/片。在RPES治療兩天后的同一時(shí)段，口服Baclofen 10mg〔7〕。
1.2.2 康復(fù)評(píng)分及電生理指標(biāo)測(cè)定
在RPES及Baclofen治療前及治療后1小時(shí)，對(duì)SCI患者雙下肢、偏癱患者患側(cè)下肢先進(jìn)行Ashworth評(píng)分和Clonus評(píng)分，然后行F波、屈肌反射、H反射和腱反射(T反射)的測(cè)定。電生理指標(biāo)檢測(cè)使用丹迪Neuromatic 2000M型肌電圖儀，刺激電極為表面雙電極，記錄電極為同心針電極〔3,5〕。
F波：患者仰臥，用頻率1Hz、波寬0.5ms的脈沖作用于內(nèi)踝后面的脛神經(jīng)，在足底屈拇短肌記錄波形。記錄F波振幅(所有振幅均取峰-峰值)、時(shí)程、潛伏期、M波振幅，計(jì)算F/M。屈肌反射：患者仰臥，用頻率50Hz、波寬1ms的脈沖持續(xù)50ms作用于內(nèi)踝后面的脛神經(jīng)，在脛前肌記錄波形。記錄屈肌反射振幅、時(shí)程、潛伏期。T/H：患者俯臥，叩診錘叩擊跟腱后，在腓腸肌記錄T反射。記錄T反射振幅，計(jì)算T/H。H反射：患者俯臥，足踝關(guān)節(jié)處放一小枕頭，足踝微屈，在窩處對(duì)脛神經(jīng)給予波寬0.5ms、頻率1Hz的脈沖，在腓腸肌記錄H反射。記錄H反射閾值、潛伏期、Hmax (最大振幅)及Mmax (M波最大振幅)，計(jì)算H/M(Hmax /Mmax )。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
所有結(jié)果均以±s表示。統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)，顯著性水平為P<0.05。2 結(jié)果
2.1 治療前后的一般情況變化
SCI患者在RPES治療后，自覺癥狀改善時(shí)間達(dá)3～24(平均7.2±6.9)小時(shí)；Baclofen治療后，自覺癥狀改善時(shí)間達(dá)3～6(平均4.7±1.1)小時(shí)。10例患者中有2例可步行，RPES 及Baclofen治療后，這兩例患者出現(xiàn)步態(tài)改善。偏癱患者接受RPES及Baclofen治療后，自覺癥狀及步行能力均無明顯改善。
2.2 治療前后康復(fù)評(píng)分的變化
在RPES 和Baclofen治療后，SCI患者下肢Ashworth評(píng)分和Clonus評(píng)分均顯著降低(P<0.001)，Baclofen降低Ashworth評(píng)分的效果較顯著(P<0.05)，兩者對(duì)Clonus評(píng)分的作用無顯著差異。偏癱患者患側(cè)下肢康復(fù)評(píng)分無顯著變化(表1)。

表1 治療前后患者康復(fù)評(píng)分的比較 (±s)

治療 Ashworth評(píng)分(級(jí)) Clonus評(píng)分(級(jí)) 治療前治療后差值治療前治療后差值 SCI患者 RPES 2.60±1.19 1.15±1.27① 1.45±0.20 2.35±1.31 0.65±1.09① 1.70±0.23 Baclofen 2.75±1.02 0.75±0.91① 2.00±0.19② 2.15±1.31 0.40±0.68① 1.75±0.20 偏癱患者 RPES 2.40±0.97 1.90±0.74 2.50±1.35 2.20±1.23 Baclofen 2.50±0.53 1.80±1.03 2.40±1.27 2.00±0.94

①治療前后比較，P<0.001；②RPES組和Baclofen組比較，P<0.05

2.3 治療前后電生理指標(biāo)的變化
SCI患者經(jīng)RPES治療后，下肢F波振幅和時(shí)程顯著降低(P<0.01)，F(xiàn)/M比顯著降低(P<0.05)，潛伏期無變化。屈肌反射振幅顯著降低(P<0.01)，時(shí)程顯著減少(P<0.001)，潛伏期無變化。H反射閾值、潛伏期、Hmax 、H/M、T/H無顯著變化。經(jīng)Baclofen治療后、F波振幅、時(shí)程、F/M顯著降低(P<0.05)，潛伏期無變化。下肢屈肌反射、H反射各項(xiàng)參數(shù)及T/H均無顯著變化(表2)。
偏癱患者經(jīng)RPES和Baclofen治療后，患側(cè)下肢F波、H反射、屈肌反射各項(xiàng)參數(shù)及T/H比均無顯著變化(表2)。

表2 治療前后患者電生理指標(biāo)的比較 (±s)

參數(shù) SCI患者偏癱患者 REPS Baclofen REPS Baclofen 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后 F波振幅(mA) 2.17±1.77 1.24±1.11② 2.05±2.51 1.30±1.42③ 1.47±1.22 1.38±1.04 1.64±1.03 1.47±1.09 時(shí)程(mS) 21.4±7.3 17.8±7.8② 20.8±2.6 17.6±1.9③ 18.6±7.6 15.1±6.9 16.8±1.9 15.6±6.7 潛伏期(mS) 52.2±5.3 51.6±1.2 51.1±1.4 51.2±1.4 51.3±3.1 51.9±4.3 51.9±3.6 51.9±3.5 F/M 比(%) 26.3±17.7 21.5±12.6③ 29.6±17.8 22.3±14.5③ 23.5±15.8 21.2±17.6 23.2±18.2 22.6±16.3 屈肌反射振幅(mA) 1.59±1.59 0.69±0.53② 1.21±0.93 1.14±0.89 1.44±0.94 1.32±0.90 1.34±1.24 1.03±0.92 時(shí)程(mS) 97.8±17.0 81.3±20.2① 97.3±42.5 96.5±21.8 95.3±24.8 98.6±25.6 94.8±31.4 92.9±21.8 潛伏期(mS) 72.0±41.4 72.1±46.8 71.1±40.1 72.7±37.7 77.0±37.3 77.8±27.4 74.2±31.5 78.3±29.9 H反射 閾值(mA) 15.1±9.1 16.9±12.0 16.0±13.5 18.1±9.7 23.9±11.5 25.2±14.6 18.2±10.2 21.9±12.2 Hmax(mV) 8.10±8.70 5.84±4.33 6.12±4.09 5.82±8.29 4.87±2.73 4.84±2.71 6.50±4.93 4.61±5.11 潛伏期(mS) 29.5±2.9 29.6±2.7 29.2±2.8 29.5±2.3 29.5±1.5 29.2±2.6 29.5±1.5 29.3±1.8 H/M比(%) 49.8±17.8 41.1±20.6 52.6±26.4 52.3±29.2 45.7±19.6 44.1±25.9 55.7±21.9 52.0±25.7 T/H比(%) 43.7±20.4 42.3±22.3 54.9±43.7 54.2±57.7 53.5±48.3 44.3±46.0 50.8±35.5 49.8±32.1

①治療前后比較，P<0.001；②治療前后比較，P<0.01；③治療前后比較，P<0.05

3 討論
痙攣狀態(tài)是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力和康復(fù)治療效果。藥物和手術(shù)治療等方法在治療痙攣的同時(shí)，常帶來不同程度的副反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCI患者經(jīng)直腸電刺激(RPES)治療后，下肢Ashworth評(píng)分和Clonus評(píng)分顯著降低，兩例有步行能力的患者出現(xiàn)步態(tài)改善，可能與肌群痙攣減輕有關(guān)。治療后患者自覺癥狀改善，持續(xù)時(shí)間達(dá)3～24小時(shí)(平均7.2小時(shí))，提示在進(jìn)行RPES治療后(如早晨起床后)，就可保證白天的康復(fù)訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)順利完成，這對(duì)于患者的功能活動(dòng)具有很大的意義〔1,11〕。
正常運(yùn)動(dòng)控制不僅包括節(jié)段以上中樞所發(fā)放的下行沖動(dòng)，還包括脊髓本身的綜合環(huán)路。脊髓損傷后，脊髓中樞從高位中樞的控制下釋放出來，節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性發(fā)生相應(yīng)改變，最終影響到脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，從而改變所支配肌纖維的收縮活動(dòng)〔4,6,8,9〕。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCI患者經(jīng)RPES治療后，F(xiàn)波振幅、時(shí)程、F/M顯著降低，潛伏期無顯著變化。F波是經(jīng)過運(yùn)動(dòng)纖維近端的傳導(dǎo)由前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮后返回的電位〔3,8〕，而α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元可能受到來自下行抑制系統(tǒng)、節(jié)段性γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、中間神經(jīng)元的所有易化和抑制的影響。該結(jié)果提示RPES可通過直接或間接途徑起降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性而減輕痙攣的作用，對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度無影響。γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元可在高位中樞影響下，通過γ環(huán)路促使α神經(jīng)元進(jìn)入活動(dòng)狀態(tài)，支配相應(yīng)的肌肉，評(píng)價(jià)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性使用的是T/H。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SCI患者經(jīng)RPES治療后，T/H無顯著變化，提示RPES可能并非通過降低γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性而起治療作用〔3,4〕。
脊髓中間神經(jīng)元也受到高位中樞的下行控制，在脊髓節(jié)段通過作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或作用于其它中間神經(jīng)元而影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性。Renshaw細(xì)胞不但能對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起回返抑制作用，還可對(duì)脊髓內(nèi)其它抑制性中間神經(jīng)元起抑制作用，從而使鄰近的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生興奮，回返性抑制通路可影響H反射參數(shù)，用H反射可反映Renshaw細(xì)胞活性〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)，Renshaw細(xì)胞回返抑制活性在SCI后痙攣患者身上不是降低，而是增高。本研究發(fā)現(xiàn)，RPES治療前后，SCI患者下肢H反射各項(xiàng)參數(shù)均無顯著變化，提示RPES治療不能改變Renshaw細(xì)胞活性。脊髓中大量的一般中間神經(jīng)元參與屈肌反射，它們將各種沖動(dòng)分配到所有支配屈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上。RPES治療后，屈肌反射時(shí)程、振幅顯著降低，提示RPES可降低一般中間神經(jīng)元活性〔3,4,8〕。
Baclofen(氯苯氨丁酸)通過與γ-氨基丁酸(GABA)B受體結(jié)合激動(dòng)這一位點(diǎn)，抑制鈣離子流入突觸前末端并抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，也即是通過增強(qiáng)突觸前抑制起降低痙攣的作用〔6,7,9,10〕。SCI患者經(jīng)Baclofen治療后，F(xiàn)波振幅、時(shí)程、F/M顯著減小，提示Baclofen治療可降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性，但這一結(jié)果亦無法完全闡明究竟是通過直接或間接途徑起作用。治療后其余電生理指標(biāo)均無顯著變化，提示Baclofen對(duì)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、Renshaw細(xì)胞及一般中間神經(jīng)元活性影響不大〔7,9〕。
偏癱患者經(jīng)RPES或Baclofen治療后，痙攣狀態(tài)無明顯降低，節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性亦無顯著變化。SCI患者代表脊髓中樞的損傷，而偏癱患者代表大腦等更高位中樞的損傷。通常情況下，皮質(zhì)脊髓束和錐體外系對(duì)脊髓主要起抑制作用，腦干脊髓束起興奮作用。脊髓損傷后，這些下行通路對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制作用被去除，此時(shí)痙攣的發(fā)生與脊髓節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性變化有密切的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)證實(shí)RPES和Baclofen對(duì)脊髓節(jié)段的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和/或中間神經(jīng)元活性有影響，所以兩者對(duì)SCI后痙攣狀態(tài)療效較好。而腦卒中和腦外傷病灶多發(fā)生在皮層或內(nèi)囊部位，此時(shí)皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行抑制作用喪失，而腦干脊髓束是完整的，它對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行促進(jìn)指令可能異?；钴S，較節(jié)段性神經(jīng)元活性變化更重要，導(dǎo)致痙攣的發(fā)生，兩種治療對(duì)偏癱后痙攣狀態(tài)無明顯療效可能與此有關(guān)〔2,4〕。結(jié)果提示RPES的作用部位在脊髓中樞。
結(jié)果提示，RPES可能在脊髓節(jié)段通過降低一般中間神經(jīng)元活性而降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性，或直接降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性起解痙作用，其治療作用與γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和Renshaw細(xì)胞活性改變關(guān)系不大，但不排除可能存在突觸前抑制等途徑。Baclofen治療后，α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性亦降低，可能與突觸前抑制增強(qiáng)有關(guān)。RPES和Baclofen均可降低α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性，提示RPES的解痙作用除與一般中間神經(jīng)元相關(guān)外，還可能部分與γ-氨基丁酸(突觸前抑制)相關(guān)，邏輯上不排除有其它介質(zhì)(如乙酰膽堿)的參與。從一個(gè)側(cè)面反映了痙攣的發(fā)生存在不同的環(huán)節(jié)，痙攣的治療可從不同環(huán)節(jié)進(jìn)行。

* 本課題為江蘇省教委科研基金資助項(xiàng)目

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收稿日期：1998-11-22

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