文本內(nèi)容:

學(xué)生健康體檢表近期姓名性別出生日期1寸免冠正面半身身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公工作單位章）婚否出生地民族既往病史家族史醫(yī)師意見裸眼視力矯正視力眼眼疾左右簽名色覺醫(yī)師意見聽力左右耳疾鼻及鼻竇耳鼻喉嗅覺咽簽名喉醫(yī)師意見粘膜口牙及牙齦腔簽名舌醫(yī)師意見次/分脈搏血壓內(nèi)呼吸次/分/mmHg發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊簽名其他醫(yī)師意見身高厘米體重千克皮膚淋巴結(jié)外頭、頸甲狀腺脊柱四肢科肛門生殖器簽名其他醫(yī)師簽名胸片醫(yī)師簽名心電圖輔助檢驗(yàn)師簽名肝功能檢查檢驗(yàn)師簽名乙肝兩對(duì)半結(jié)果檢驗(yàn)師簽名血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名尿常規(guī)結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）體

①健康或正常

②一般或較弱

③有慢性病檢

④傳染病傳染期

⑤精神病發(fā)病期

⑥身體殘病結(jié)說明

一、如選擇上述結(jié)果

③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用表示

1、心血管病

2、腦血管病

3、慢性呼吸系統(tǒng)病果

4、慢性消化系統(tǒng)病

5、慢性腎炎

6、結(jié)核病

7、神經(jīng)或精神疾病

8、糖尿病

9、其他______

二、如選擇上述結(jié)果

④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說明________________________體檢醫(yī)院蓋章體檢日期年月日?qǐng)?zhí)醫(yī)師簽名填表日期年月日業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名填表日期年月日。

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