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居民電子健康檔案首頁（參考表單）

健康檔案管理狀態(tài)：□在管□失訪□死亡健康檔案編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□

個人健康標識

□0-6歲兒童□65歲及以上老年人□孕產(chǎn)婦：□低風險□一般風險□較高風險□高風險

慢病/重點疾病

□高血壓□2型糖尿病□腦卒中□冠心病□腦血管病后遺癥□慢性阻塞性肺疾病□哮喘

□尿毒癥□惡性腫瘤□嚴重精神障礙□地方病□職業(yè)病□失能□失智

□先天畸形

法定傳染病

□肺結(jié)核□肝炎□其他法定傳染病

體重狀況

□低□正?！醭亍醴逝?/p>

血型

ABO血型

□A□B□O□AB□不詳

RH血型

□Rh陰性□Rh陽性□不詳

姓名

性別

□男□女□未說明的性別□未知的性別

出生日期

□□□□年□□月□□日

證件類型

證件號碼

工作單位/學校

籍貫

出生地

民族

□漢族□少數(shù)民族

檔案管理機構(gòu)名稱

檔案管理機構(gòu)電話

家庭醫(yī)生簽約

□是□否

家庭醫(yī)生姓名

家庭醫(yī)生電話

本人電話

緊急聯(lián)系人

①姓名與本人關(guān)系電話

②姓名與本人關(guān)系電話

常住類型

□戶籍戶籍地址□非戶籍

常住地址

文化程度

□研究生□大學本科□大學?？坪蛯？茖W?！踔械葘I(yè)學?！跫脊W?！醺咧小醭踔小跣W

□文盲或半文盲□不詳

職業(yè)

□黨的機關(guān)、國家機關(guān)、群眾團體和社會組織、企事業(yè)單位負責人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員和有關(guān)人員□社會生產(chǎn)服務和生活服務人員□農(nóng)、林、牧、漁業(yè)生產(chǎn)及輔助人員□生產(chǎn)制造及有關(guān)人員

□軍隊人員□不便分類的其他從業(yè)人員□無職業(yè)□學生

婚姻狀況

□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況

醫(yī)療費用支付方式

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□醫(yī)療救助□商業(yè)醫(yī)療保險□公費□自費□其他

個人健康服務憑證

憑證類型

憑證簽發(fā)機構(gòu)

憑證簽發(fā)時間

憑證有效期

過敏史

□無□藥物過敏：1青霉素2磺胺3鏈霉素4其他藥物過敏□食物過敏□其他過敏

暴露史

□無□化學品□毒物□射線

既往史

疾病

1無2有：名稱①時間/名稱②時間/□

手術(shù)

1無2有：名稱①時間/名稱②時間/□

外傷

1無2有：名稱①時間/名稱②時間/□

輸血

1無2有：原因①時間/原因②時間/□

預防接種史

□無□有：名稱①時間/名稱②時間

家族史

父親

□/□/□/□/□/□

母親

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

參照“個人健康標識”中的“慢病/重點疾病”選項

遺傳病史

□無□有：疾病名稱

殘疾情況

□無殘疾□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□其他殘疾

6

衛(wèi)生健康服務活動記錄（接續(xù)頁）

衛(wèi)生健康服務活動記錄

服務時間

服務機構(gòu)

服務類型

主要健康和疾病問題

醫(yī)學報告

服務費用

……

……

……

……

……

……

7

填表說明：

1.本表用于建立居民電子健康檔案首頁時填寫或從已有系統(tǒng)中提取生成，并在與健康檔案管理狀態(tài)對應的“□”內(nèi)標識（用“√”或顏色填充等，下同）。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改。

2.個人健康標識：一般由居民電子健康檔案首頁管理平臺聯(lián)接各相關(guān)業(yè)務應用系統(tǒng)（如電子病歷、慢病管理、婦幼保健等）自動提取形成。其中，孕產(chǎn)婦妊娠風險按照國家關(guān)于加強母嬰安全保障相關(guān)工作規(guī)范評估和對應標識；體重狀況按照成人、兒童、孕產(chǎn)婦等人群體重相關(guān)行業(yè)標準判定和對應標識。

3.出生日期：根據(jù)身份證件上的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2

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