理賠不再難 健康險(xiǎn)理賠流程詳解

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［編者按］ 、理賠報(bào)案?？蛻舫鲭U(xiǎn)后，應(yīng)該及時(shí)報(bào)案。 2、理賠受理。受益人按條款或協(xié)議約定的要求提交理賠材料，對(duì)符合受理要求的，保險(xiǎn)公司予以受理。 3、理賠審核。

健康險(xiǎn)理賠的流程是怎樣的？

一、申請(qǐng)理賠
　　申請(qǐng)人：包括被保險(xiǎn)人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。
　　及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案：申請(qǐng)人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司（具體由保險(xiǎn)條款約定）健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。
　　二、理賠審查
　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，除了定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生給付時(shí)，可以分別計(jì)算，但合計(jì)賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)，而且不能超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。為此，索賠時(shí)必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)；只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)差額時(shí)，才可接受醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗(yàn)原件。
　　2、保險(xiǎn)條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”）的，保險(xiǎn)責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開(kāi)始。
　　3、對(duì)于保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，重點(diǎn)審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份（社保/自費(fèi)）；意外傷害事故詳情；有關(guān)部門鑒定或意見(jiàn)；
　　4、受益人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，不得受理投保人的指定或變更；
　　5、投保人或被保險(xiǎn)人為醫(yī)生時(shí)，不得為被保險(xiǎn)人出具診斷書或類似證明；
　　6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu)；
　　7、根據(jù)免責(zé)條款，對(duì)被保險(xiǎn)人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費(fèi)用，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；
　　8、防止被保險(xiǎn)人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費(fèi)用給付。
　　9、重點(diǎn)注意以下可疑跡象：被保險(xiǎn)人對(duì)工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實(shí)告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫(yī)療給付金額與被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)狀況不相稱；被保險(xiǎn)人家族成員理賠頻率過(guò)高；住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)、醫(yī)療措施過(guò)于昂貴且并不必須；索賠申請(qǐng)時(shí)事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險(xiǎn)人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上；以國(guó)外住院治療的單據(jù)申請(qǐng)理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險(xiǎn)事故，或者在保單屆滿時(shí)以及當(dāng)年度末申請(qǐng)理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作；申請(qǐng)文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過(guò)拒賠的資料再次索賠。

　　三、理賠給付
　　申請(qǐng)文件審核無(wú)誤，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收齊申請(qǐng)文件后及時(shí)給付保險(xiǎn)金（法定期限為10日，也可依照保險(xiǎn)合同約定），逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定其保險(xiǎn)對(duì)象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不屬社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍或超過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍的費(fèi)用，具體以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。

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