中學(xué)學(xué)生安全信息卡
班級(jí)：
學(xué)生姓名
監(jiān)護(hù)人1
監(jiān)護(hù)人2
交通安全
個(gè)人健康

班主任：
建檔時(shí)間：
性別
年齡
與本人關(guān)系
聯(lián)系電話
與本人關(guān)系
聯(lián)系電話
上學(xué)方式
家長接送
獨(dú)自步行
獨(dú)自騎車
獨(dú)自乘車
上學(xué)路途
安全
途經(jīng)水渠
途經(jīng)公路
其它隱患
學(xué)校建議
家長接送
獨(dú)自步行
獨(dú)自騎車
獨(dú)自乘車
家長承諾
既往史（家長）
疾病手術(shù)外傷藥物過敏其它
既往史（學(xué)校）
在校健康狀況學(xué)校建議
家長承諾
告知家長：為了您孩子有良好的學(xué)習(xí)和成長環(huán)境，請(qǐng)不要讓孩子攜帶以下物品進(jìn)入學(xué)校：
手機(jī)、游戲機(jī)、 MP3等與學(xué)習(xí)無關(guān)的電子設(shè)備。 2. 刀具棍棒、無用藥品等威脅孩子健康的物品。 3. 過期食品、“三無”小吃等威脅孩子健康的食品。
家長簽名：

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