1.

姓名（孩子）

2.

戶籍地址（省 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）

3.

出生地

4.

籍貫

5.

本人電話（孩子沒手機(jī)填父母的）

6.

現(xiàn)住址（什么村什么路（巷）什么號（弄）什么室

7.

戶主姓名（戶口本上戶主是誰）

8.

戶主身份證號

9.

父親姓名+身份證號

10.

父親聯(lián)系電話

11.

母親姓名加身份證號

12.

母親聯(lián)系電話

*13.

性別（孩子）

男女

*14.

常住類型

戶籍非戶籍

*15.

民族

漢族少數(shù)民族

*16.

血型

A型B型O型AB型不詳

17.

文化程度

*18.

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)其他

*19.

藥物過敏史

無青霉素磺胺鏈霉素其他

*20.

暴露史

無化學(xué)品毒物射線

*21.

既往史（疾病）

無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎其他法定傳染病職業(yè)病其他

*22.

既往史（手術(shù)）

無有（如有填上手術(shù)名稱和時(shí)間）

*23.

既往史（外傷）

無有（如有填上名稱及時(shí)間）

*24.

既往史（輸血）

無有（如有填上原因及時(shí)間）

*25.

家族史

無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他

*26.

遺傳病史

無有

*27.

殘疾史

無有（殘疾證號）

28.

姓名（爸爸）

29.

出生地（爸爸，以下內(nèi)容都是填爸爸的）

30.

聯(lián)系電話

31.

戶主姓名和身份證（戶口本上的戶主）

32.

父親姓名（相當(dāng)于是孩子的爺爺）和身份證【如爺爺奶奶不在了填無

33.

聯(lián)系電話（爺爺）

34.

母親姓名和身份證（是孩子奶奶的）

35.

聯(lián)系電話（奶奶）

36.

身份證號（孩子爸爸）

*37.

血型

A型B型O型AB型不詳

38.

文化程度

*39.

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他

*40.

藥物過敏史

無青霉素磺胺鏈霉素其他

*41.

暴露史

無化學(xué)品毒物射線

*42.

既往史（疾?。?/p>無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎其他法定傳染病職業(yè)病其他

*43.

既往史（手術(shù)）

無有（如有填上手術(shù)名稱和時(shí)間）

*44.

既往史（外傷）

無有（如有填上名稱及時(shí)間）

*45.

既往史（輸血）

無有（如有填上原因及時(shí)間）

*46.

家族史

無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他

*47.

遺傳病史

無有

*48.

殘疾史

無有（殘疾證號）

49.

姓名（媽媽）

50.

戶籍地址（什么省什么市什么縣什么鄉(xiāng)鎮(zhèn)什么村（以下內(nèi)容都是填媽媽的

51.

出生地（媽媽）

52.

籍貫

53.

電話

54.

現(xiàn)住址（什么村什么路幾號幾室

55.

戶主姓名和身份證號（戶口本上的

56.

父親姓名和身份證號碼（孩子的外公）如外公外婆不在了的填無

57.

聯(lián)系電話（外公

58.

母親姓名和身份證（孩子外婆

59.

聯(lián)系電話（外婆

60.

身份證號碼（媽媽）

61.

民族

*62.

血型

A型B型O型AB型不詳

63.

文化程度

*64.

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全公費(fèi)全自費(fèi)其他

*65.

藥物過敏史

無青霉素磺胺鏈霉素其他

*66.

暴露史

無化學(xué)品毒物射線

*67.

既往史（手術(shù)）

無有（如有填上手術(shù)名稱和時(shí)間）

*68.

既往史（疾病）

無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎其他法定傳染病職業(yè)病其他

*69.

既往史（外傷）

無有（如有填上名稱及時(shí)間）

*70.

既往史（輸血）

無有（如有填上原因及時(shí)間）

*71.

家族史

無高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎先天畸形其他

*72.

遺傳病史

無有

*73.

殘疾史

無有（殘疾證號）

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