急性闌尾炎作為普外科最常見的急腹癥，總是被我們老生常談。今天跟大家分享的這一疾病，初診被誤診為急性闌尾炎的幾率近乎 100%。

讓我們先來看 2 個病例。

病例一：盲腸憩室穿孔并局限性腹膜炎

患者，男，33 歲。因「右下腹疼痛 48 小時」入院。初起疼痛不明顯，逐漸加重至難以忍受。不伴惡心嘔吐，伴發(fā)熱，38℃。

患者多年前有兩次氣胸手術(shù)史，余無特殊。查體：T：38℃，P：100 次/分，R：24 次/分, BP：150 / 90mmHg。神清，心肺（-），腹平，腸鳴音正常，右下腹、右側(cè)腹壓痛明顯，輕度反跳痛。腰大肌試驗，閉孔內(nèi)肌試驗均陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC：14.9 G/L，中性比例 77.6 %，闌尾、腹水彩超，腹部平片均為陰性。

初步診斷：急性闌尾炎。

此時，一切征象都將診斷指向急性闌尾炎。那么真的如此嗎？

進一步查腹部 CT ：

病例一：患者腹部 CT

據(jù) CT 檢查所示：盲腸腸壁水腫，脂肪間隙模糊，盲腸壁多個囊袋狀突起，其內(nèi)高密度影（糞石）。闌尾自回盲部向盆腔延伸，腔內(nèi)可見糞石及積氣，但周圍無明顯炎性滲出表現(xiàn)。

入院后溝通病情，考慮盲腸憩室炎可能性大，急性闌尾炎不排除，建議先行非手術(shù)治療。

給予抗生素及補液治療后，第一天復(fù)查血常規(guī)：WBC：16.83 G/L，中性比例 77.3%，第二天復(fù)查血常規(guī)：WBC：15.89 G/L，中性分類 76.3%。右下腹壓痛反跳痛仍存在。

考慮非手術(shù)治療效果不佳，腹膜炎體征持續(xù)存在，建議手術(shù)探查，術(shù)中所見如下。

作者供圖

手術(shù)方式：腹腔鏡輔助下回盲部切除術(shù)。

術(shù)后診斷：盲腸憩室穿孔并局限性腹膜炎。

病理：盲腸憩室并憩室炎；慢性闌尾炎。

病例二：盲腸憩室炎，闌尾腔內(nèi)糞石、積氣

患者，女，44 歲。因「轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 3 天」入院；無發(fā)熱，無惡心嘔吐，疼痛于 1 天前由臍周轉(zhuǎn)移至右下腹。

患者 20 余年前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。余無特殊。查體：T：36.4℃，P：82 次/分，R：20 次/分,BP：111/75 mmHg。神清，心肺（-），腹平，腸鳴音正常，右下腹壓痛，無反跳痛。

輔助檢查： 血常規(guī)：WBC8.05 G/L，中性比例 67 %，闌尾、腹水彩超陰性，進一步查腹部 CT 結(jié)果如下。

病例二：患者腹部 CT

與前一個病例類似，CT 示盲腸周圍脂肪間隙模糊，盲腸壁多個囊袋狀突起，背側(cè)兩憩室內(nèi)為高密度影，腹側(cè)一憩室內(nèi)為氣體影。闌尾向下指向盆腔，腔內(nèi)糞石及積氣，但周圍無明顯炎癥表現(xiàn)。

診斷：盲腸憩室炎，闌尾腔內(nèi)糞石、積氣。

治療：給予抗生素治療 9 天后癥狀體征消失，辦理出院。

病例討論：盲腸憩室炎的鑒別診斷

盲腸憩室炎種族差異大，在西方經(jīng)濟發(fā)達國家屬常見病，而我國則相當(dāng)少見。本病被認為與低纖維精制飲食有較密切的關(guān)系。

憩室在西方國家多發(fā)生于乙狀結(jié)腸，而在亞洲（包括中國、韓國、日本等）多發(fā)生在右半結(jié)腸。病人多數(shù)為高脂肪低纖維飲食及肥胖體型者。

盲腸憩室炎和急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)很相似，常難以鑒別。

腹部 CT 對明確診斷有較大的價值，在醫(yī)?？刭M的高壓下，如何謹小慎微的不浪費每一分錢，又能火眼金睛的辨別存疑病例申請 CT 檢查呢？

1. 盲腸憩室炎與急性闌尾炎存在的微小不同

2. CT 診斷要點

首先，CT 是否能顯示闌尾，及闌尾內(nèi)有無積氣、糞石，并不能做為診斷或排除急性闌尾炎的依據(jù)。

盲腸憩室炎及急性闌尾炎最主要的區(qū)別在于炎癥中心的不同，前者炎癥征象以盲腸及憩室為中心，而后者炎癥征象以闌尾為中心。

若闌尾僅有輕、甚至無炎癥表現(xiàn)，而盲腸腸壁可見小囊袋狀憩室，憩室內(nèi)可見高密度糞便影，伴周圍脂肪間隙模糊、滲出，需優(yōu)先考慮盲腸憩室炎。

3. 治療原則

無并發(fā)癥的憩室對機體無害，不需治療，更不宜做預(yù)防性結(jié)腸切除。而急性憩室炎病人，輕者經(jīng)抗感染治療后多可獲得緩解，并不需手術(shù)治療。

若已穿孔致彌漫性腹膜炎，或局部膿腫形成并有全身癥狀加重，均應(yīng)果斷予以急診手術(shù)探查。

4. 手術(shù)方式

手術(shù)方式視病情而定，若病人一般情況尚好，可爭取做病段結(jié)腸切除和一期吻合，若病人狀況較差，則應(yīng)加做近段腸管造口術(shù)。

若病人已有數(shù)次發(fā)作憩室炎，則再次發(fā)作的概率非常高，應(yīng)擇期作病段結(jié)腸切除，以保證手術(shù)的安全和徹底。

責(zé)任編輯：張秦溪、賈俊君、王晨雪

參考文獻：

1 黃家駟外科學(xué)

2 李坤煒, 田素偉. 盲腸憩室炎與急性闌尾炎的臨床與 CT 征象對照分析. 臨床放射學(xué)雜志,2014.11:1699

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