1、編號nwn 口 口-m居民健康檔案姓 名：xxx現(xiàn)住址：請?zhí)顚懰奚嶙≈窇艏刂罚禾顚懮矸葑C上地址聯(lián)系電話： 請?zhí)顚懽约旱氖謾C(jī)號碼鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 天生街道村（居）委會名稱：（楠園和竹園填寫南社區(qū)居委會 ，其余園區(qū)填寫北社區(qū)居委會建檔單位： 西南大學(xué)社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心建檔人：駱曉娟責(zé)任醫(yī)生：熊明潔建檔日期： 2016 年9月20 日個人基本信息表姓名：XXX編號口性另IJ0未知的性別1男2女9未說明的性別（選1或2）出生 日期如:1995 06 21身份證號1請?zhí)顚懲暾ぷ鲉挝徽執(zhí)顚懽约核趯W(xué)院的名稱本人電話自己聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名填寫輔導(dǎo)員 姓名聯(lián)系人 電話填寫輔導(dǎo)員電話常住類型1戶籍 2非戶籍

2、（1）民族1漢族2少數(shù)民族 （漢族選擇1 ,少數(shù)民族選擇2 ,并在 后面填寫所屬民族）血型1 A型2 B型3。型4 AB型5不t / RH陰性：1否2是3不詳（根據(jù)自己的血型填寫，不清楚自己血型的就填寫 5和3）文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙裕ㄈ慷歼x擇4）職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的職業(yè)（全部都選擇8）婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況（全部都選擇1）醫(yī)療費(fèi)用 支付

3、方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他（選擇自己所買保險(xiǎn)的舊）藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他（無過敏史選擇1,有過敏史按 順序選擇過敏藥物）暴露史1無 有：2化學(xué)品3毒物 4射線（全部都選擇1）既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性月疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎11其他法定傳染病 12職業(yè)病13其他（無疾病選擇1 ,有疾病狀況按順序選擇相應(yīng)的序號）口確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月口確診時間年月/口確診時間年月/口確診時間年月

4、手術(shù) 外傷1無2有：名稱1時間_（根據(jù)自身情況來填寫，沒有選1）.1無2有：名稱1時間（根據(jù)自身情況來填寫，沒有選1）輸血1無 2有：原因1時間（根據(jù)自身情況來填寫，沒有選1）家族史 （根據(jù)家庭 情況填寫， 沒有選1）父親口口口口口 母親口口 口口口兄弟姐妹口口口口口 口子女口口口 口口口1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱 _ （根據(jù)家族史填寫，沒有選 1 ）殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾（根據(jù)自身情況填寫， 沒有選1）

5、生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪（選2）口燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他（選3）口飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水 3井水4河湖水5塘水6其他（選1）口廁所1衛(wèi)生廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁（選口1 ）禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外（選1 ）口健康體檢表姓名：XXX編號 工 本檢日期2016年 9月10日責(zé)任醫(yī)生熊明潔內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀（在A個方框內(nèi)填 寫數(shù)字1）1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10 多飲11多尿12體重下降13之力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿 痛19便秘、20腹瀉21惡心嘔吐

6、22眼花23耳口鳥24乳房脹痛25其他口口口口口口口 口口口般狀況（請/、要填寫）體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI ）Kg/m 2老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意 2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意匚老年人生活自 理能力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）匚3中度依賴（918分） 4不能自理（ 19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 ：老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性匚2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每次以上3偶爾4不鍛煉匚活 方式（

7、根據(jù)自身情況填 寫）每次鍛煉時間分鐘堅(jiān)持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油 6嗜： 糖（選1）吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙（選：1）日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天（選1）匚日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲匚開始飲酒年齡歲廣年內(nèi)是否胃醉酒1是 2谷L飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 口 口口匚職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類 粉塵防護(hù)措施1無2有：放射物質(zhì)防護(hù)措施1無2有：物理因素防護(hù)措施1無2有匚化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無2有匚其他防護(hù)措施1無2有臟

8、 器 功 能口 腔口唇1紅潤2蒼百3發(fā)綃4皺裂5皰疹1齒列1正常2缺齒 3醐齒 14義齒（假牙）1咽部1尢充血2充血3淋巴濾泡增生1視 力左眼右眼 （矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見1運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作1查 體眼 底*1正常 2異常 （請/、要填寫此項(xiàng)）匚皮膚1正常 2 潮紅3蒼白4 發(fā)綃5黃染 6色素沉著7其1他鞏膜1正常 2黃染3充血4其他 1淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 1肺桶狀胸：1否 2是1呼吸音：1正常 2異常 1羅音：1無 2干羅音 3濕羅音4其他 1心 臟心率 次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對不齊1雜首：1無2有腹

9、部壓痛：1無2有 1包塊：1無2有 1肝大：1無2有 1睥大：1無2有 1移動性濁音：1無 2有 1下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱1足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消2失1肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他 匚孚L腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他一 口 口口匚婦科（請/、 要填寫 此項(xiàng)）*外陰1未見異常2異常 ：陰道1未見異常2異常 ：宮頸1未見異常2異常：宮體1未見異常2異常 ：附件1未見異常2異常 ：其 他*輔助檢查（請/、要填寫此項(xiàng)）血常規(guī)*血紅蛋白 g/L 白細(xì)胞X109/L血小板 X10 9/L其他尿

10、常規(guī)*尿蛋白 尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL心電圖*1正常 2異常 ：尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性匚糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性匚肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白g/L總膽紅素師ol/L結(jié)合膽紅素 umol/L腎功能*血清肌酎pmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血 脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 ：B 超*1正常 2異常 ：宮頸涂片*1正常 2異常 ：其 他

11、*中醫(yī)體質(zhì)辨識* （請/、要填寫）平和質(zhì)1是 2基本是匚氣虛質(zhì)1是 2傾向是匚陽虛質(zhì)1是 2傾向是匚陰虛質(zhì)1是 2傾向是匚痰濕質(zhì)1是 2傾向是匚濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)|1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問題 （以下都是在A個 方框內(nèi)填寫數(shù)字1）腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血 5短暫性腦缺血6其他 口口口口匚腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎6其他 口口口口匚心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗夕匕 3心紋痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰前6 41前區(qū)疼痛 7其他 口口 口口匚血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病 4其他 口 口匚眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他 口口匚神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 ：其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 ：住院治療情況（請不要填寫此項(xiàng)）住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱疵號/主要用約 情況 （請/、要填寫此項(xiàng)）藥物名稱用法MS用約時間服藥依從性1

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