2月27日,由中國人壽再保險有限責(zé)任公司(以下簡稱“中再壽險”)、上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司(以下簡稱“鎂信健康”)、波士頓咨詢公司(以下簡稱“BCG”)聯(lián)合編寫,由南開大學(xué)-鎂信健康精算科技實驗室提供學(xué)術(shù)支持,共同研究形成的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》(以下簡稱“白皮書”)正式發(fā)布,多家保險公司和藥企的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席發(fā)布會并見證了白皮書的發(fā)布。

黨的二十屆三中全會提出,在發(fā)展中保障和改善民生是中國式現(xiàn)代化的重大任務(wù)。隨著我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展,人民群眾對健康的需求日益增長,對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期盼也更加迫切,創(chuàng)新藥械的廣泛應(yīng)用,為一些傳統(tǒng)治療手段難以攻克的復(fù)雜疾病提供了新的解決方案,提升了整體的治療效果,為保障人民健康提供了有力支撐。而要增加創(chuàng)新藥械的可及性、促進(jìn)醫(yī)療資源的公平分配,則要在支付端思考如何提升患者支付能力并切實減輕患者用藥負(fù)擔(dān),通過多方多種形式共擔(dān)費用,確保不同經(jīng)濟水平的患者都能獲得必要的治療,這對提升人民健康水平至關(guān)重要。在此背景下,以創(chuàng)新藥械多元支付機制為抓手,完善多層次醫(yī)療保障體系對于保障人民健康、促進(jìn)共同富裕具有重要意義。

此次白皮書編寫過程,產(chǎn)學(xué)結(jié)合均衡緊密,研究框架體現(xiàn)系統(tǒng)觀念,從界定創(chuàng)新藥械多元支付機制的定義出發(fā),系統(tǒng)分析了國外經(jīng)驗、政策發(fā)展脈絡(luò)、國內(nèi)創(chuàng)新藥械多元支付機制的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn),以期客觀反映當(dāng)前創(chuàng)新藥械支付體系面臨的結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn),進(jìn)而對商業(yè)健康保險參與創(chuàng)新藥械多元支付機制的中國路徑建言獻(xiàn)策,為創(chuàng)新藥械多元支付機制的理論研究和實踐應(yīng)用提供了全面性視角。

? 白皮書主要觀點結(jié)論速覽

(1)多元支付在創(chuàng)新藥械領(lǐng)域扮演不可或缺的角色

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新,創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段,填補了醫(yī)療空白,但由于其高昂的研發(fā)投入,導(dǎo)致其使用價格昂貴,單純依靠患者個人自付,極易發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”(Catastrophic Health Expenditure)。

為了讓更多患者能夠使用創(chuàng)新藥械,必須構(gòu)建針對創(chuàng)新藥械的多元支付機制,即需要存在不同的支付主體(個人、基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、互助、慈善捐贈等),不同主體因各自的經(jīng)營特征,以不同的形式共同為患者分?jǐn)倓?chuàng)新藥械費用,降低患者的自費負(fù)擔(dān)。白皮書認(rèn)為商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥多元支付中是除基本醫(yī)療保險之外最重要的支付主體,因為商業(yè)保險具備保障杠桿,可以小額保費撬動大額保障,相比慈善、互助等具備更強的支付確定性。

(2)國際經(jīng)驗揭示三大核心規(guī)律:商保擔(dān)當(dāng)主力、風(fēng)險共擔(dān)機制、目錄橋梁作用

白皮書對美國、德國、英國、日本四大市場的橫向?qū)Ρ?提煉出三大核心規(guī)律:其一,除社會保險(保障)外,商業(yè)健康保險均是各個市場創(chuàng)新藥械多元支付方中最主要的支付主體,這主要是因為其在支付效率上較其他支付方有獨特優(yōu)勢;其二,在商保支付中,創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)深度協(xié)同保險行業(yè)構(gòu)建風(fēng)險共擔(dān)機制,提升商保支付體系的效率和可持續(xù)性;其三,商保目錄是連接保險行業(yè)和藥企的重要紐帶,是促成藥企參與風(fēng)險共擔(dān)的抓手。

(3)創(chuàng)新藥市場規(guī)?？焖僭鲩L,市場規(guī)模十年后預(yù)計超萬億

我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模持續(xù)擴大,2024年估算金額達(dá)到1,620億元,同比增長16%,其中,醫(yī)?；鹬Ц都s710億元占比44%;個人現(xiàn)金支付約786億元占比49%;商業(yè)健康保險支出約124億元占比7.7%。

如果保持近年的增長勢頭,到 2035 年我國醫(yī)藥市場規(guī)模將超過 3.4 萬億元,隨著創(chuàng)新藥械的不斷獲批、集采仿制藥替代等因素,假設(shè)創(chuàng)新藥械占醫(yī)藥市場規(guī)模的比例在未來十年不斷提升達(dá)到30%左右,則2035年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達(dá)到1萬億元。我們參考美國、日本等成熟藥械市場中患者對醫(yī)療服務(wù)的自費占比,假設(shè)我國個人自費支出占比進(jìn)一步下降至 20%;在醫(yī)保仍以“?；尽睘槎ㄎ磺掖媪坑邢薜谋尘跋?醫(yī)保未來對創(chuàng)新藥械支付增速保持 2023-2024 年的增速水平不變,則到 2035 年,創(chuàng)新藥械銷售額中醫(yī)保支付占比將為36%,則商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到 44%,約為 4,400 億元。白皮書認(rèn)為,對于臨床價值高、處于其銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全回收的創(chuàng)新藥械,商業(yè)保險應(yīng)在未來成為其最大支付方。

(4)商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥械支付持續(xù)增長,支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的多層次商業(yè)醫(yī)療險保障格局形成

我國商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障進(jìn)行了諸多有益的探索,形成了包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療保險,重疾險、帶病體特病特藥保險等產(chǎn)品在內(nèi)的完善的產(chǎn)品保障框架,其中惠民保、百萬醫(yī)療險通過特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥,支付規(guī)模合計約45億元,占比達(dá)37%;重疾險為創(chuàng)新藥械提供間接支付,支付規(guī)模約58億元,占比約47%;企業(yè)補充醫(yī)療險在門急診及住院責(zé)任中也為少量創(chuàng)新藥械提供保障,支付規(guī)模合計約10億元,占比約8%;高端醫(yī)療險通常不加限定的對所有醫(yī)療費用提供保障,對創(chuàng)新藥械支付規(guī)模合計約1億元,占比約1%;帶病體特病特藥保險面向特定患病群體,探索患者、保司及藥企共擔(dān)風(fēng)險的支付模式,進(jìn)一步降低患者對創(chuàng)新藥械的自費負(fù)擔(dān),支付規(guī)模約9.6億元,占比約8%。商業(yè)健康保險對于創(chuàng)新藥械的保障初成體系,可以根據(jù)消費者保障需求和支付意愿提供不同層次服務(wù)保障。

(5)六大維度為商業(yè)健康保險參與多元支付機制建言獻(xiàn)策

為了助力推進(jìn)創(chuàng)新藥械多元支付機制的發(fā)展,達(dá)到2035年的預(yù)期目標(biāo),白皮書結(jié)合國際經(jīng)驗從六大維度提出中國化解決方案:

第一,提升商業(yè)健康保險覆蓋面。多渠道籌資是擴大商業(yè)健康保險保費規(guī)模的有效手段,也是商業(yè)健康保險發(fā)揮支付能力的前提。建議進(jìn)一步從社會宣傳教育、團(tuán)體購買、個人稅收政策等方面加強購買商業(yè)健康保險的政策支持。

第二,加強產(chǎn)品創(chuàng)新。升級現(xiàn)有商業(yè)健康保險產(chǎn)品的責(zé)任,進(jìn)一步提升普惠健康險對創(chuàng)新藥械的覆蓋程度,重點關(guān)注帶病體特病特藥保險、門診慢病保險、中端醫(yī)療險等增量市場的產(chǎn)品研發(fā)和供給。

第三,提升產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化。通過規(guī)范化流程形成行業(yè)統(tǒng)一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業(yè)健康保險藥品目錄,降低消費者的決策成本,為醫(yī)藥醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險融合搭建合作橋梁。

第四,完善服務(wù)銜接。建議從商保診療共識、藥品考核、處方流轉(zhuǎn)、藥品供應(yīng)、一站式結(jié)算平臺等角度加強創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持。

第五,AI賦能服務(wù)運營。探索AI技術(shù)在輔助營銷策略、產(chǎn)品創(chuàng)新與定價、核保核賠優(yōu)化、風(fēng)險評估及客戶服務(wù)全流程的應(yīng)用模式,以提升保險機構(gòu)的競爭力,降低運營成本。

第六、加強產(chǎn)業(yè)融合。積極探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新,通過引入藥企風(fēng)險共擔(dān)進(jìn)一步提升商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥械的支付效率,促進(jìn)醫(yī)藥與保險行業(yè)的良性發(fā)展。

? 建立行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險藥品目錄是保險行業(yè)規(guī)范發(fā)展的必要舉措

為了能夠讓客戶享有更廣泛的用藥選擇權(quán),同時也為實現(xiàn)商業(yè)健康保險市場標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展,商業(yè)健康保險藥品目錄體系的建設(shè)將成為保險行業(yè)一項重要且緊迫的任務(wù)。建立科學(xué)完善的目錄體系、將更多藥品納入保障范圍、明確各類保險產(chǎn)品的藥品目錄范圍,藥品目錄體系應(yīng)堅持全覆蓋、多層次的原則。

第一,全覆蓋是指,商業(yè)健康保險藥品目錄有望突破基本醫(yī)保在藥品目錄上的限制,逐步拓展至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品,實現(xiàn)全面覆蓋的,充分滿足商保客戶對品牌藥、創(chuàng)新藥的使用需求。

第二,多層次是指,由于不同群體的醫(yī)療需求不同,在醫(yī)療保障上的支付意愿存在差異,目前商業(yè)醫(yī)療險形成了層次分明的產(chǎn)品體系,因此商業(yè)健康保險藥品目錄也應(yīng)分層構(gòu)建以匹配不同客群需求和產(chǎn)品層級。目前,保險行業(yè)已經(jīng)形成包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險、境外醫(yī)療險在內(nèi)的層次分明、梯度完善的保障體系,商業(yè)健康保險藥品目錄應(yīng)與上述險種分別對應(yīng),形成A、B、C、D、E等五個目錄層級。

商業(yè)健康保險藥品目錄管理應(yīng)是一個動態(tài)調(diào)整的系統(tǒng)性工作。未來,此目錄體系也將根據(jù)市場運行情況,不斷深入細(xì)化,依據(jù)保障期限、險種類別、特定病種進(jìn)行分類,甚至細(xì)化至醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、地域差異等維度,并逐步將范圍從藥品延伸至醫(yī)療器械、康復(fù)護(hù)理、健康管理等領(lǐng)域,以適應(yīng)和匹配不同地區(qū)消費者的醫(yī)療資源需求,助力構(gòu)建更加靈活、可持續(xù)的商業(yè)健康保險體系。

商業(yè)健康保險擴大對創(chuàng)新藥械支付,需要體系化推進(jìn),任何單一舉措很難以改變現(xiàn)有支付格局,它需要整個社會層面的共同努力,在國家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下,構(gòu)建創(chuàng)新藥械的多元支付機制對患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及社會價值巨大。我們希望,本白皮書的研究可以有助于我國創(chuàng)新藥械多元支付機制進(jìn)一步優(yōu)化,最終實現(xiàn)助力健康中國建設(shè)邁向新臺階的目標(biāo)。

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