1、上海市托兒所幼兒園兒童健康檢查表姓名_性別出生年_月父名_工作單位_職業(yè)電話.母名_工作單位_職業(yè)電話一家庭地址區(qū)路_弄.號胎次產(chǎn)次室出生體重（公斤）身長（厘米）入托兒所幼兒園日期上海市婦幼保健中心入托兒所幼兒園健康檢查表既往病史麻疹猩紅熱百日咳風(fēng)疹菌痢肝炎水痘腮腺炎其他1先天性心臟病2癲癇3高熱驚厥4哮喘5其他過敏史兒童家長確認(rèn)簽名佝僂病（3歲以下）癥狀：多汗夜驚啼哭煩躁不安體征：顱軟方顱肋串珠肋外翻雞胸手鐲四肢畸形脊柱變形輔助檢查（報(bào)告粘貼處）血紅蛋白*肝功能*胸部X光*其他備注：*系針對有傳染病接觸史或可疑患病的兒童實(shí)足年齡歲月頭顱（囪門）體重公斤心（聽診）評價(jià)肺（聽診）身高厘米肝（肋下

2、cm）評價(jià)脾（肋下cm）頭圍厘米骨骼胸圍厘米皮膚腹脂厘米外生殖器眼左視力左右右智力發(fā)育耳左聽力左右右先天缺陷牙數(shù)目齒禹齒其他咽部扁桃體綜合評估醫(yī)生蓋章體檢日期鼻淺表淋巴結(jié)檢查單位蓋章定期健康檢查日期項(xiàng)年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月日年月曰年月曰實(shí)足年齡歲月歲月歲月歲月歲月歲月歲月歲月歲月歲月體重(Kg)身高(cm)頭圍(cm)胸圍(cm)腹脂(cm)眼耳/鼻牙齒離齒齒扁桃體淺表淋巴結(jié)囪門心(聽診)肺(聽診)肝脾(肋下骨骼皮膚外生殖器智力發(fā)育年齡別體重年齡別身高身長別體重WHO評價(jià)其他綜合評估檢查單位蓋醫(yī)生蓋章醫(yī)院矯治記錄日期診斷矯治情況轉(zhuǎn)出單位證明園所內(nèi)有無傳染病:日期單位蓋章預(yù)防接種記錄疫苗名稱接種日期卡介苗初種年月日復(fù)查日期結(jié)果復(fù)種年月日復(fù)查日期結(jié)果復(fù)種年月日脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合苗初月艮1年月日2年JJIJ3年月日加服1年月日2年月日百白破全程1年月日2年月日3年月日加強(qiáng)年月日麻疹疫苗初種年月日復(fù)種年月日-乙肝疫苗初種1年月日2年月日3年月日復(fù)種年月日乙腦疫苗全程1年月日2年月日加強(qiáng)年月

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