編者按

近日，我國(guó)多地疾控部門(mén)公布流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率持續(xù)上升，處于流行水平。國(guó)家衛(wèi)生健康委多次就冬季呼吸道疾病防治有關(guān)情況舉行新聞發(fā)布會(huì)。這個(gè)場(chǎng)景并不陌生，自3年前暴發(fā)新冠疫情以來(lái)，公眾對(duì)于公共衛(wèi)生這個(gè)概念有了較為直觀的了解。

那么人類從何時(shí)產(chǎn)生有關(guān)公共衛(wèi)生的概念？1848年人類歷史上第一部《公共衛(wèi)生法案》的出臺(tái)，是人類第一次為保障公民的健康進(jìn)行立法，這對(duì)人類歷史產(chǎn)生了什么樣的影響？

無(wú)論是縱觀歷史，還是著眼當(dāng)下，公共衛(wèi)生都已是我們生命、健康中繞不開(kāi)的話題。正如《生命線》的作者溫麟衍最喜歡說(shuō)的一句話，“今天是公共衛(wèi)生拯救了你的生命，只是你不知道而已”。

本版特辟專題，讓人們了解與公共衛(wèi)生相關(guān)的歷史、現(xiàn)在與未來(lái)。

《公共衛(wèi)生史》，[美]喬治·羅森著，黃沛一譯，譯 林 出 版 社 2021 年 8月出版，定價(jià)：88 元

■王一方

一

如果說(shuō)醫(yī)學(xué)史是一部新知奇技的發(fā)明發(fā)現(xiàn)史、疾病疾苦的征服史、杰出醫(yī)家的風(fēng)光史，那么公共衛(wèi)生史則是一部蒙難史，在疫病、慢病憂傷中反思、覺(jué)醒的徹悟史。時(shí)至今日，這種不對(duì)稱仍然存在。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的演進(jìn)中，價(jià)值斷裂的情形依然比比皆是，治療與照護(hù)、技術(shù)與人文，尤以治療與預(yù)防的疏離最為明顯，教訓(xùn)也最深刻，100多年前的西班牙大流感、3年的新冠疫情，都有沉重的心靈叩擊。

因此，要洞悉人類健康與人類疾苦的潮起潮落，并洞徹公共衛(wèi)生的價(jià)值，離不開(kāi)歷史的景深、哲學(xué)的高度，以及社會(huì)學(xué)的視野與人類學(xué)的田野。衛(wèi)生學(xué)泰斗、醫(yī)學(xué)社會(huì)史先驅(qū)、美國(guó)醫(yī)學(xué)史家喬治·羅森的著作《公共衛(wèi)生史》就是一部充滿智慧光輝的思想力作。

在防疫與控制慢病的歷史認(rèn)知上，人們交替使用“預(yù)防”與“公衛(wèi)”兩個(gè)核心詞匯，兩個(gè)概念各有側(cè)重。預(yù)防醫(yī)學(xué)是相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)，公共衛(wèi)生是相對(duì)于個(gè)體醫(yī)療。隨著歷史事件的交疊刺激，人們逐漸意識(shí)到預(yù)防先于治療，并高于治療，必須下好先手棋；也明白了公共衛(wèi)生大于、優(yōu)于個(gè)體保健，需尋求系統(tǒng)的解決方案。

“衛(wèi)生”的本義為保衛(wèi)生命，是一個(gè)有著鮮明時(shí)代感的詞匯。古往今來(lái)，衛(wèi)生使命的延展路徑很清晰，從熱病到非熱病，從急病到慢病，從傳染病到非傳染病，從疾苦到苦難，從疾病到健康維護(hù)。

在羅森筆下，早期的公衛(wèi)人像偵探、像偵察兵、像人類學(xué)家，在傳染病現(xiàn)場(chǎng)抽絲剝繭，探尋疾病的微觀因果鏈條，捕捉“零號(hào)病人”，圈定傳播源、傳播途徑，區(qū)隔易感人群。而現(xiàn)代的公衛(wèi)人則像戰(zhàn)略家、像將軍、像衛(wèi)星遙感器，用超視距、大象限、大數(shù)據(jù)探究人類（全球）健康、疾病，了解痛苦與死亡的宏觀規(guī)律與發(fā)展趨勢(shì)。

曾經(jīng)在美國(guó)紐約衛(wèi)生局效力多年的羅森極力推崇廣義的公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，包括政府公共衛(wèi)生的管理部門(mén)、公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)組織通過(guò)改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣和文明的生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人群健康的目的。

因此，WHO（世界衛(wèi)生組織）將公共衛(wèi)生定義為“旨在為人們提供健康生存的條件的活動(dòng)，關(guān)注人群，而非單個(gè)患者或單種疾病”。

二

在羅森的公共衛(wèi)生歷史敘事中，最初的公共衛(wèi)生觀來(lái)自宗教戒律，把禁食豬肉的宗教信條看作是早期公共衛(wèi)生立法行為，在幾個(gè)世紀(jì)里一直是宗教和巫術(shù)的混合體。

西方18世紀(jì)的啟蒙運(yùn)動(dòng)，使得人們開(kāi)始懷疑病因和預(yù)防的超自然觀，并逐步用理性的科學(xué)方式向自然界尋求病因。隨著自然病因觀被人們接受，并受益于維多利亞時(shí)代人們對(duì)秩序和清潔的重視，德國(guó)科學(xué)家科赫、法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)使公共衛(wèi)生的腳步邁入現(xiàn)代微生物分析的語(yǔ)境，然而，自然主義的余溫與啟示仍在，不可輕易抹去。

歷史敘事最忌平鋪直敘，因此，羅森沒(méi)有駐足流連古希臘希波克拉底傳統(tǒng)的自然主義健康觀、療愈觀，而是揭開(kāi)了羅馬帝國(guó)的慘烈傷疤。羅馬帝國(guó)縱然疆土橫跨歐亞非三大洲，國(guó)力強(qiáng)盛、生活富足，最早發(fā)明了完備的城市給排水體系，但是接二連三的征戰(zhàn)與伴生的瘟疫，成為羅馬帝國(guó)崩塌的導(dǎo)火線。

據(jù)古羅馬學(xué)者塔西佗《編年史》記載，在公元65年和公元165年，羅馬帝國(guó)分別遭受兩次瘟疫的重創(chuàng)，第一次“羅馬城內(nèi)，死亡迅速蔓延到各個(gè)階級(jí)”，第二次以“安東尼大瘟疫”被史家記載。此疫之后，羅馬帝國(guó)由盛轉(zhuǎn)衰。

歷史在瘟疫的刀鋒上行走了2000年，一直到工業(yè)革命浪潮席卷歐洲，公共衛(wèi)生才被認(rèn)定為一項(xiàng)社會(huì)系統(tǒng)工程。1848年，法國(guó)醫(yī)師蓋林首次提出社會(huì)醫(yī)學(xué)概念，19世紀(jì)后半葉，細(xì)菌學(xué)的發(fā)展使有些醫(yī)學(xué)家僅重視生物病原體的致病作用，而忽視了社會(huì)因素對(duì)疾病和健康的影響，社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遇到了一些障礙。

在羅森看來(lái)，19世紀(jì)30年代被認(rèn)為是公共衛(wèi)生發(fā)展的重要分水嶺，現(xiàn)代意義上的“公共衛(wèi)生”概念逐漸形成。

1834年，英國(guó)通過(guò)了《濟(jì)貧法修正案》，標(biāo)志著有組織的、政府主導(dǎo)的現(xiàn)代公共衛(wèi)生時(shí)期的到來(lái)。參與起草法案的Chadwick在后續(xù)的執(zhí)行調(diào)查報(bào)告中強(qiáng)調(diào)了“衛(wèi)生狀況”的重要性，推動(dòng)了人類歷史上第一部《公共衛(wèi)生法案》于1848年出臺(tái)。這是人類第一次為保障公民的健康進(jìn)行立法。

19世紀(jì)早期，公共衛(wèi)生措施主要集中在清潔環(huán)境、改水改廁上。到了19世紀(jì)后葉，宏觀視野中的統(tǒng)計(jì)資料已開(kāi)始在控制疾病中發(fā)揮作用，促進(jìn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，奠定了今天流行病學(xué)和循證公共衛(wèi)生學(xué)的基礎(chǔ)。

為了預(yù)防和控制傳染病，對(duì)人群健康進(jìn)行定量觀察，公共衛(wèi)生漸漸成為一個(gè)獨(dú)立的主題。早在17世紀(jì)，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家、“人口學(xué)之父”格蘭特就研究了死亡分布及其規(guī)律。18世紀(jì)，法國(guó)的路易斯開(kāi)始進(jìn)行疾病分類；英國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家、現(xiàn)代流行病學(xué)創(chuàng)始人法爾開(kāi)創(chuàng)了有關(guān)患病率、死亡率、疾病與死亡原因的統(tǒng)計(jì)研究；英國(guó)醫(yī)生琴納發(fā)明了牛痘接種，標(biāo)志著科學(xué)的主動(dòng)免疫的開(kāi)始。

到了19世紀(jì)有關(guān)研究加速發(fā)展，英國(guó)麻醉學(xué)家、流行病學(xué)家斯諾在倫敦進(jìn)行霍亂調(diào)查，標(biāo)志著流行病學(xué)中現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析和控制方法的產(chǎn)生；同時(shí)期，物理、化學(xué)、生物等學(xué)科的發(fā)展為研究自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境與人群健康之間的關(guān)系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；巴斯德建立了微生物學(xué)理論，使得后續(xù)在烈性傳染病預(yù)防控制方面取得重大成果成為可能。

公共衛(wèi)生逐漸發(fā)展衍生出了包括預(yù)防控制傳染病、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生、婦幼和青少年衛(wèi)生在內(nèi)的一整套系統(tǒng)理論、方法和干預(yù)措施。

三

眾所周知，細(xì)菌和病毒是微生物界的兩大主要陣營(yíng)，進(jìn)入20世紀(jì)，人們逐步掌握了細(xì)菌性疾病的防治方法，病毒性傳染病隨后成為威脅人類社會(huì)的首要疾病。時(shí)至今日，人們對(duì)于很多病毒性疾病仍缺乏有效的治療手段。

1918年的西班牙大流感席卷全球，造成5億~10億人被感染、5000萬(wàn)~1億人死亡。看似普通的季節(jié)性流感，每年仍會(huì)導(dǎo)致300萬(wàn)~500萬(wàn)重癥病例、25萬(wàn)~65萬(wàn)人死亡。

20世紀(jì)40年代以前，人類對(duì)細(xì)菌感染束手無(wú)策。到了1928年，英國(guó)醫(yī)生亞歷山大·弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素具有抗菌作用。隨后第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)，大量傷員急需抗感染治療，青霉素得以工業(yè)化量產(chǎn)。這挽救了大批的生命，也拉開(kāi)了人類抵御感染性疾病的大幕。

1943年，美國(guó)羅格斯大學(xué)瓦克斯曼實(shí)驗(yàn)室的博士生阿爾伯特·沙茨、伊麗莎白·布吉首次分離出鏈霉素。它是治療肺結(jié)核（TB）的第一種抗生素。1952年，瓦克斯曼獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

隨著鏈霉素的使用，抗藥的結(jié)核桿菌也隨之出現(xiàn)。1965年，利福平的發(fā)現(xiàn)使結(jié)核病的治療實(shí)現(xiàn)了一次更大的飛躍。隨后出現(xiàn)的用于治療結(jié)核病的抗生素有吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、異煙肼等。

然而人類面臨的事實(shí)是，耐藥菌株不停地產(chǎn)生。大約1/4的世界人口已經(jīng)感染了結(jié)核分枝桿菌，每年約有1%的人口出現(xiàn)新的感染。

英國(guó)流行病學(xué)家托馬斯·麥基翁曾指出，“鏈霉素治療自1948年至1971年被引入以來(lái)，將死亡人數(shù)減少了51%”。在鏈霉素和卡介苗疫苗普及之前，英格蘭和威爾士的結(jié)核病死亡率已經(jīng)下降了90%至95%。也就是說(shuō)，抗生素對(duì)結(jié)核病死亡率下降的貢獻(xiàn)實(shí)際上非常小。

羅森身后近50年間，醫(yī)療技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步使得疾病譜重新排序，死亡率持續(xù)下降。心血管疾病、癌癥等疾病逐漸從致死性疾病變成可控制的慢性疾病。

從全球衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展來(lái)看，傳染性疾病的死亡威脅不斷減少，慢性病已成為影響人類健康的主要威脅，控制慢病、延長(zhǎng)預(yù)期壽命顯得越發(fā)重要。當(dāng)今的腫瘤新藥能激發(fā)、調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)，有效抑制癌細(xì)胞。人們有理由相信，癌癥“不可治愈”的帽子不久就會(huì)被摘掉。

預(yù)防醫(yī)學(xué)更重要的轉(zhuǎn)變是健康促進(jìn)的多元化、立體化、深入化，立足于公眾理解醫(yī)學(xué)、健康、疾苦，塑造全新的生命觀、健康觀、疾苦觀、醫(yī)療觀，醫(yī)者從醫(yī)學(xué)知識(shí)傳播到健康智慧導(dǎo)入、從技術(shù)介入到教育性干預(yù)，包含健康傳播、健康教育，以及生死輔導(dǎo)。從“患者至上”到“人民至上，生命至上”，如此大的變化，羅森九泉有知，想必也會(huì)欣慰不已。

（作者系北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授）

《中國(guó)科學(xué)報(bào)》 (2023-12-08 第3版 讀書(shū))

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