【診斷檢查】

　　在臨床實(shí)踐中，由于病人個(gè)體間的差異，機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)和抗病能力也有很大的不同，同一疾病發(fā)生在不同病人身上，會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)。因此。臨床醫(yī)生在進(jìn)行診斷思維時(shí)，除考慮到般疾病病情發(fā)展的規(guī)律外，還要重視患者個(gè)體全面反應(yīng)和特殊的病理生理及心理反應(yīng)狀態(tài)。正確的診斷思路和診斷方法將有助于及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)、診斷疾病，探究病因，為下一步能正確有效地治療提供有力依據(jù)。胸腔積液的診斷步驟一般包括以下幾個(gè)方面：

　　一、確定有無(wú)胸腔積液

　　根據(jù)病人的癥狀、體格檢查、胸部X線可以初步診斷存在胸腔積液，而超聲檢查或者CT檢查可以確定存在胸腔積液?；顒?dòng)后氣短、胸悶和胸膜性胸痛是胸腔積液的三大癥狀。胸腔積液的典型體征包括：積液部位叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)音震顫消失和呼吸音降低。

　　少量胸腔積液患者往往臨床癥狀、體征不明顯，僅僅在早期部分患者可有胸痛和干咳，胸痛可隨呼吸或咳嗽而加重，如為膿胸，則往往有發(fā)熱。體檢有肺部偶可聞及胸膜摩擦音，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。中等量或大量胸腔積液患者常有胸悶、心悸甚至呼吸困難，多取患側(cè)臥位，嚴(yán)重者可有端坐呼吸。體檢有患側(cè)胸廓飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;觸診語(yǔ)音震顫減弱;叩診濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診呼吸音減弱或消失;同時(shí)可有不同程度的氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。

　　胸部X線檢查可示肋膈角變鈍、外高內(nèi)低的高密度影;超聲波檢查示胸腔液性暗區(qū)，CT檢查示胸腔下后部沿胸廓內(nèi)緣走行的新月形承樣密度影。超聲檢查和CT檢查可以確定診斷。

　　二、明確胸腔積液的性質(zhì)

　　首先確定胸腔積液是滲出液還是漏出液。通常根據(jù)胸腔積液常規(guī)檢查多可以確定。區(qū)別的方法常以胸腔積液的比重(以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量(以30g/L為界)、有核細(xì)胞數(shù)(以500×10^9/L為界)來(lái)劃分，小于以上界限為漏出液，大干以上界限為滲出液。如果常規(guī)檢查不能完全確定胸腔積液性質(zhì)，可以采納Light標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任意一條者可以診斷為滲出液;①胸腔積液與血清蛋白音量比值>0.5;②胸腔積液與血清乳酸脫氫酶(LDH)比值>0.6;③胸腔積液LDH>正常血清LDH上限的2/3(胸腔積液LDH>200IU/L)。漏出液主要見(jiàn)于充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腹膜透析、上腔靜脈阻塞綜合征、低蛋白血癥和Meigs綜合征等，根據(jù)其原發(fā)病的特點(diǎn)，往往易于診斷。滲出液的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，往往是臨床診斷的難點(diǎn)。其中以結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液為最多見(jiàn)。

　　另外，對(duì)于不同外觀胸腔積液的判定依據(jù)為：①血性胸腔積液呈血液外觀，含紅細(xì)胞超過(guò)10×10^9/L，或者胸腔積液中血細(xì)胞比容大于周?chē)?xì)胞比容50%，紅、白細(xì)胞比例接近周?chē)?500：1);②膿性胸腔積液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2X10^9/L以上，以中性粒細(xì)胞為主，胸腔積液培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng);③乳糜性胸腔積液呈乳狀，靜置后表面有油膜形成，無(wú)臭味，加乙醚可使之變清;而假性乳靡性胸腔積液加乙醚后色澤不變，亦不透亮。

　　三、病因診斷

　　病因診斷是胸腔積液診斷中至關(guān)重要的一環(huán)，只有明確了胸腔積液的病因才可以采取針對(duì)性的治療措施，取得好的療效。由于不同病因引起的胸液，性質(zhì)和成分各有其特點(diǎn)，即使相同性質(zhì)的胸液也可以是不同疾病所產(chǎn)生，所以臨床醫(yī)師判斷胸液的病因時(shí)必須結(jié)合病史、體格檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析來(lái)決定。對(duì)有些一時(shí)難以明確病因的胸腔積液可以根據(jù)臨床思維的原則采取診斷性治療，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，進(jìn)一步確定診斷。

　　(一)詢(xún)問(wèn)病史

　　詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史對(duì)疾病的診斷有著重要意義。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史可以獲得疾病的發(fā)生、發(fā)展的詳細(xì)情況和診治經(jīng)過(guò)。以及既往的健康狀況和曾患疾病，為診斷當(dāng)前疾病提供重要參考。忽視病史的采集。勢(shì)必導(dǎo)致對(duì)病情了解得不全面、不確切，從而導(dǎo)致漏診和誤診。由于胸腔積液不僅可源于胸腔、腹腔疾病，也可為全身性疾病的一部分，因此在病史的采集過(guò)程中，不能僅僅將眼光局限于胸腹部，而應(yīng)有全局觀，關(guān)注全身的任何改變不可偏漏。詢(xún)問(wèn)病史過(guò)程中，需注意以下內(nèi)容：

　　1.年齡、性別 年輕患者胸膜炎多為結(jié)核性，中年以上患者胸腔積液應(yīng)警惕惡性腫瘤;肺癌多見(jiàn)于男性，而乳腺癌見(jiàn)于女性;青壯年女性患者需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致。

　　2.起病方式急緩、病程起病急驟，如外傷、肺炎、肺膿腫、肺栓塞所致的胸腔積液，早期即有發(fā)熱、胸痛和胸膜炎表現(xiàn);起病緩慢者，早期無(wú)明顯不適，直到病情加重、癥狀明顯才開(kāi)始察覺(jué)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺癌、心力衰竭所致的胸腔積液，起病隱匿，往往病程較長(zhǎng)。

　　3.有無(wú)結(jié)核中毒癥狀或結(jié)核病灶 結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液最常見(jiàn)的病因，因此患者有午后低熱、乏力、食欲不振、盜汗，體重下降等結(jié)核中毒癥狀有助于我們明確診斷，但是大多數(shù)患者往往缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀。

　　4.有無(wú)全身感染中毒癥狀或感染 感染性疾病所致的胸腔積液往往伴有感染中毒癥狀如發(fā)熱等。

　　5.有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀 如咳嗽、咳痰(痰液性狀)、咯血、胸痛(部位、性質(zhì))、胸悶(程度、與胸痛的關(guān)系)、心悸等。有發(fā)熱，咳嗽、咳痰等急性呼吸道感染表現(xiàn)者，胸腔積液可能為肺炎所致。伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難者應(yīng)考慮充血性心力衰竭。長(zhǎng)期胸痛伴進(jìn)行性消瘦患者需考慮惡性腫瘤。

　　6.有無(wú)強(qiáng)迫體位 胸腔積液患者一般喜患側(cè)臥位，大量胸腔積液患者可以出現(xiàn)端坐呼吸。

　　7.診療經(jīng)過(guò) 包括入院前血常規(guī)、血沉、胸部X線及B超檢查結(jié)果，抽取胸液次數(shù)及數(shù)量和化驗(yàn)結(jié)果，各種藥物治療(抗菌、抗結(jié)核)情況?；颊咧委熐暗臋z驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病的診斷有重要意義，患者對(duì)治療的反應(yīng)和效果也為我們尋找病因提供重要參考。

　　8.既往史 有無(wú)慢性呼吸疾患(肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等);有無(wú)惡性腫瘤性疾病(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌等);有無(wú)心臟病、肝硬化，腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能低下、卵巢良性纖維瘤、胰腺炎或結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎);有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良等。有心臟病及心力衰竭史，尤其當(dāng)強(qiáng)心利尿等藥物有效時(shí)，要考慮為漏出液。

　　9.詳細(xì)丁解患者職業(yè)史、石棉接觸交、有無(wú)粉塵接觸史、肺結(jié)核密切接觸史、手術(shù)外傷史(如肝移植、Pontan手術(shù))、藥物治療史以及地方病流行情況和飲食習(xí)慣與痰結(jié)核菌陽(yáng)性病人密切接觸者需考慮結(jié)核性;胸部外傷史者應(yīng)考慮肋骨骨折引起血胸或反應(yīng)性胸膜炎的可能;手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床病人活動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛和胸膜炎.應(yīng)考慮是否為肺栓塞所致;衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病流行區(qū)有生食螃蟹、喇蛄史者，應(yīng)懷疑肺吸蟲(chóng)性胸膜炎;有生食或半熟食豬肉后出現(xiàn)多漿膜腔積液如胸腔積液、腹水和心包積液者應(yīng)考慮旋毛蟲(chóng)病;以下藥物也可能引起胸腔積液：呋喃坦啶、硝苯呋海因、麥角胺、溴隱停、甲基卞肼和胺碘酮等。

　　(二)體格檢查

　　l.全身情況 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病容、體位、黃疸、發(fā)紺、水腫、杵狀指、淺表淋巴結(jié)腫大。如惡病體質(zhì)、淺表淋巴結(jié)腫大提示腫瘤;下肢浮腫提示可能為充血性心力衰竭或肝腎疾病;黃疸、腹水提示肝臟疾病;杵狀指提示青紫性先天性心臟病和肺臟疾病，如肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫等。面部可見(jiàn)蝶形紅斑需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致。

　　2.頸部 氣管位置、頸靜脈充盈度、甲狀腺。大量胸腔積液可以引起氣管向健側(cè)移位;一側(cè)肺不張、顯著胸膜增厚，則可將氣管牽拉向患刪;頸靜脈怒張?zhí)崾境溲孕牧λソ?。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜間皮細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移均可有頸、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大。

　　3.胸部

　　視診：胸廓形態(tài)、胸壁靜脈、乳房情況、呼吸運(yùn)動(dòng)。中等量以上胸腔積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。少量胸腔積液時(shí)以上體征可不明顯。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣變”，多為淺表淋巴管教乳癌堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致;近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變。令病人兩臂高舉過(guò)頭，乳頭內(nèi)陷可更加明顯。乳頭有血性分泌物見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌。正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)，上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自上向下;下腔靜脈受阻時(shí)，胸壁靜脈的血流方向自下向上。

　　觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)度、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感。少量胸腔積液患側(cè)可有胸膜摩擦感，大量胸腔積液時(shí)臟層胸膜與壁層胸膜被較多的積液隔離，無(wú)胸膜摩擦感?；紓?cè)語(yǔ)音震顛減弱。如有胸壁的觸痛、按壓痛，需考慮胸壁疾病，如：外傷。

　　叩診：濁音或?qū)嵰簟⒎蜗陆?、肺底移?dòng)度。胸腔積液導(dǎo)致患部叩診呈濁音或?qū)嵰?，肺下界上移，肺底移?dòng)度變小。

　　聽(tīng)診：呼吸音、病理性呼吸音、啰音、語(yǔ)音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音?；疾柯?tīng)診呼吸音減弱和消失。積液上方肺受壓，含氣量減少而可聞及支氣管呼吸音。

　　4.其他 包括心界、心率、心律、心音、心臟雜音、心包摩擦音、肝腎情況、腹部包塊、腹水征、骨關(guān)節(jié)狀況等。心律、心界異常伴心臟雜音需考慮心臟疾病，風(fēng)濕性心臟病有二尖瓣狹窄時(shí)，可因有肺靜脈高壓而伴發(fā)胸腔漏出液;右側(cè)胸膜炎伴肝腫大者應(yīng)注意排除阿米巴肝膿腫、反應(yīng)性胸膜炎和阿米巴膿胸的可能，肝硬化大量腹水患者可有右側(cè)中等量胸腔積液，有時(shí)亦可為雙側(cè)性積液。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　1.影像學(xué)檢查常用影像學(xué)檢查包括：胸部X線檢查、超聲波檢查和胸部CT檢查。

　　(1)胸部X線檢查：是常規(guī)檢查之一。X線檢查不能提供胸腔積液的病因診斷，但如發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、腫瘤或肺炎時(shí)，對(duì)診斷有幫助。胸液常遮蓋肺內(nèi)病灶，抽干胸腔積液后可以顯露病變(如腫瘤、結(jié)核病等)。少量(<500ml)的胸腔積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍，胸透可見(jiàn)患側(cè)膈呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;中等量胸腔積液，可見(jiàn)中、下肺野呈均勻致密影，上緣略凹呈弧形，外緣升高，肋膈角消失，而平臥時(shí)積液散開(kāi)，使整個(gè)肺野透光度減弱;但若呈現(xiàn)上緣呈內(nèi)高外低的弧形曲線，近肺門(mén)區(qū)密度高征象時(shí)，提示惡性胸腔積液可能;大量積液(>1500ml)時(shí)，患側(cè)大部為致密陰影，而肺尖尚透亮，縱隔推向健側(cè)，如果縱隔并不移向健側(cè)，多為惡性胸腔積液可能。由于液體最先聚集于后肋膈角，所以側(cè)位片比后前位片敏感。后前位胸部X線顯示肋膈角變鈍時(shí)，胸腔積液量大約是175～500ml，而側(cè)位片可檢出l00～150ml的液體。包裹性積液系因周?chē)啬ふ尺B，積液不隨體位改變而移動(dòng)，X線顯示底部附于胸壁內(nèi)側(cè)的“D”形陰影，內(nèi)緣光滑。葉間胸膜積液最多見(jiàn)于水平裂，兩側(cè)向外凸，呈棱形;大量積液則呈圓形。積液兩端可顯示線樣葉間裂陰影(胸膜尾征)，局限性葉間裂呈球形時(shí)可誤診為腫瘤。肺底積液是指肺底與橫膈之間的包裹性積液，其主要特征有：①假膈頂點(diǎn)外移于膈面的外1/3處;②左側(cè)者，可見(jiàn)胃泡與肺底間距增大，多大于l.5cm，且心尖影消失;③心淹征：患側(cè)心緣的下段被淹、心緣變短，心膈角變鈍;④膈下血管征：正常肺紋理可延伸至膈頂水平以下，肺底積液時(shí)肺紋理在“膈影”上界突然中斷，稱(chēng)膈下血管征。

　　(2)超聲波檢查：是確定胸腔積液最有價(jià)值的檢查。胸腔積液在超聲下顯示為靠近胸壁的液性暗區(qū)。如為包裹性積液，則是橢圓形，其周?chē)€狀回聲較厚而強(qiáng);如為血性胸液，暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)粗大的光點(diǎn)反射;如為膿胸，則可見(jiàn)大小不一的液性暗區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)及漂浮和粘連的光帶，后可變成網(wǎng)格狀。超聲波檢查準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于X線檢查，可測(cè)出肋膈角的少量液體，當(dāng)胸腔積液量大于100ml時(shí)，其敏感性是100%。超聲波檢查不僅可以明確有無(wú)胸腔積液、積液部位、積液量，而且對(duì)于胸腔積液和胸膜肥厚的鑒別診斷具有重要價(jià)值，還可以指導(dǎo)胸腔穿刺抽液(尤其對(duì)包裹性積液的穿刺)，可為選擇穿刺部位、進(jìn)針深度、方向等提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

　　(3)胸部CT檢查：CT能檢出常規(guī)X線難以分辨的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹積液的程度和部位。CT可發(fā)現(xiàn)少量的胸腔積液，較常規(guī)X線檢查敏感，可發(fā)現(xiàn)15～50ml的胸腔積液。CT檢查同時(shí)有助于了解縱隔和氣管旁淋巴結(jié)的情況，有助于診斷怨性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移。此外，CT在一定程度上可以提示胸腔積液的性質(zhì)，漏出液、膿性積液和血性積液的CT值分別為0Hu、20～40Hu、60～80Hu。壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，其特異性達(dá)96%以上。

　　2.胸腔積液檢查

　　(1)外觀和氣味：漏出液多為淡黃色清澈透明，靜置不凝固，比重<1.018;滲出液則多呈草黃色，因病因不同可呈其他顏色，因含有大量細(xì)胞、細(xì)菌，而呈不同程度的混濁，乳麋液因含大量脂肪也呈混濁外觀，比重>1.018。膽固醇性胸腔積液是陳舊性積液膽固醇積聚所致，呈淡黃色或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶;乳狀胸腔積液為乳麋胸;巧克力色胸腔積液提示阿米巴肝膿腫破入胸腔;黑色胸腔積液可能有曲菌感染;血性胸腔積液呈不同程度的洗肉水樣或靜脈血樣。血性胸腔積液通常提示：惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷。胸液中紅細(xì)胞數(shù)大于5×10^9/L時(shí)可見(jiàn)粉紅色。外傷性血性胸腔積液往往可凝固，一般血性胸腔積液因血液進(jìn)入胸腔后其凝血因子受損耗而使胸腔積液不凝固。胸腔積液的氣味，有時(shí)也有助于診斷：①積液如有腐臭味，很可能為膿胸，且多為厭氧菌或者大腸桿菌感染;②積液有尿味，可能為“尿液胸”(urinothorax)，可測(cè)定胸腔積液中肌酐水平，此時(shí)，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。

　　(2)細(xì)胞分類(lèi)和脫落細(xì)胞學(xué)：漏出液有核細(xì)胞數(shù)常少于100×l06/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，少量間皮細(xì)胞。滲出液有核細(xì)胞數(shù)常多于500×10^6/L，中性粒細(xì)胞為主時(shí)提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性，當(dāng)淋巴細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的58%～90%時(shí)，常為結(jié)核性病變，但也可見(jiàn)于淋巴瘤、結(jié)節(jié)病和風(fēng)濕病;嗜酸粒細(xì)胞增多(>5%)多見(jiàn)于寄生蟲(chóng)感染(衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病和蛔蟲(chóng)蚴移行肺浸潤(rùn))、阿米巴肺膿腫、肺栓塞、血胸、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、石棉沉著病、Loffler綜合征、藥物(Dantrolene、溴隱亭和呋喃妥因等)、病毒感染、Loffler綜合征及肺炎所致的胸腔積液。若血中嗜酸粒細(xì)胞同時(shí)也見(jiàn)增加，應(yīng)考慮為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥、紅吸蟲(chóng)病、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病和棘球蚴病等。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10×10^9/L以上。分類(lèi)計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主。胸腔積液中紅細(xì)胞在5×10^9/L以上時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核引起.紅細(xì)胞超過(guò)100×10^9/L時(shí)提示創(chuàng)傷、腫瘤或肺栓塞。創(chuàng)傷性血性胸腔積液往往可凝固。腫瘤性胸腔積液中查到惡性腫瘤細(xì)胞有重要意義。反復(fù)多次檢查可提高檢出率。間皮細(xì)胞在漏出液的細(xì)胞總數(shù)中占有較大的比例。在滲出性胸腔積液中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸腔積液中間皮細(xì)胞<5%，常低于1%;非結(jié)核性胸腔積液中間皮細(xì)胞超過(guò)5%;而在惡性胸腔積液中，間皮細(xì)胞>10%。積液中發(fā)現(xiàn)大量的漿細(xì)胞，提示多發(fā)性骨髓瘤浸潤(rùn)胸膜;積液中少量的漿細(xì)胞不具有診斷價(jià)值。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，易找到狼瘡細(xì)胞。胸腔積液中找到惡性腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸腔積液的關(guān)鍵，其陽(yáng)性率僅9%～44%。

　　(3)胸腔積液生化學(xué)

　　1)pH：正常生理狀態(tài)下，胸腔積液pH 7.6左右，這主要靠胸膜與血液間的碳酸氫鹽濃度梯度來(lái)維持，漏出液pH 7.40～7.55，大多數(shù)滲出液.pH 7.35～7.45。pH>7.40時(shí)，應(yīng)懷疑為腫瘤性胸腔積液;急性胰腺炎所致胸腔積液pH>7.30;結(jié)核性胸腔積液一般pH<7.30;pH<7.20可見(jiàn)于以下疾?。喝硇运嶂卸尽⑹彻芷屏?、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸膜疾病(通常胸膜腫瘤瘤體較大)、血胸、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病、尿胸和Churg-Stauss綜合征;尤其pH<7.00僅見(jiàn)于膿胸、結(jié)締組織病及食管穿孔所伴發(fā)的胸腔積液。

　　2)蛋白：正常胸液含有少量蛋白，一般在10～20g/L，平均為17.7g/L。黏蛋白定性(Rivalta)試驗(yàn)陰性。滲出液中蛋白質(zhì)含量較高(>30g/L)，胸腔積液/血清蛋白比值大于0.5，Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;漏出液中蛋白含量較低(<30g/L)，以白蛋白為主，Rivalta試驗(yàn)陰性。

　　3)葡萄糖：正常胸液中的葡萄糖濃度相當(dāng)于血液中的葡萄糖濃度。漏出液中葡萄糖濃度與血糖近似，通常>3.33mmol/L;滲出液中葡萄糖可因分解而減少。結(jié)核、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病和Churg-Stauss綜合征所致胸腔積液中葡萄糖濃度僅輕度下降，多<3.33mmol/L;肺炎旁胸腔積液中葡萄糖濃度明顯下降，多<.12mmol/L;腫瘤性胸腔積液中葡萄糖濃度與血糖近似，僅僅10%患者下降，小于3.33mmol/L，可能提示體內(nèi)腫瘤體積較大，腫瘤細(xì)胞在胸膜廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，平均生存期少于2個(gè)月;類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的胸腔積液的葡萄糖含量極低，有時(shí)甚至低于0.12mmal/L。

　　4)乳酸脫氫酶(LDH)：1DH>200IU/L，胸腔積液/血清LDH>0.6為診斷滲出性胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)。LDH顯著增高最主要見(jiàn)于肺炎旁胸腔積液和腫瘤性胸腔積液，肺炎旁胸腔積液LDH常>1000IU/L，腫瘤性胸腔積液LDH常>500IU/L，并且LDH2升高，LDH4和LDH5降低。而結(jié)核性胸腔積液LDH僅略高于血清水平。LDH的動(dòng)態(tài)變化可以預(yù)示胸腔炎癥的轉(zhuǎn)歸，LDH下降，炎癥減輕，良性病變可能性較大，預(yù)后較好。

　　5)腺苷脫氮酶(ADA)：ADA水平升高是T淋巴細(xì)胞對(duì)病變刺激的反應(yīng)。胸腔積液ADA測(cè)定對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷具有較高的特異性，結(jié)核性胸腔積液中ADA可高于100U/L(一般在45U/L以上)，艾滋病患者合并結(jié)核性胸腔積液時(shí)，ADA多小于40U/L;其他性質(zhì)胸腔積液ADA很少大于45U/L。

　　6)其他酶類(lèi);結(jié)核性胸腔積液中溶菌酶(LZM)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)分別大于65mg/L、30U/L，高于腫瘤性胸腔積液。淀粉酶水平升高主要見(jiàn)于胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂所致的胸腔積液，少數(shù)腫瘤性胸腔積液淀粉酶水平升高。前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，胸腔積液酸性磷酸酶升高。原發(fā)性肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌有胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)胸腔積液中神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)升高。

　　7)透明質(zhì)酸(HA)：透明質(zhì)酸由胸膜間皮細(xì)胞合成，因此胸腔積液中透明質(zhì)酸的測(cè)定對(duì)間皮瘤的診斷有重要意義。胸腔積液中透明質(zhì)酸含量超過(guò)8μg/ml，考慮間皮瘤。

　　8)類(lèi)脂：乳糜胸胸腔積液中含中性脂肪、三酰甘油較多(>4.52mmol/L)，而膽固醇性胸腔積液所含膽固醇量雖高，但三酰甘油正常。

　　(4)腫瘤標(biāo)記物

　　1)癌胚抗原(CEA)：CEA作為比較成熟的腫瘤標(biāo)志物。腫瘤性胸腔積液CEA含量明顯高于良性胸腔積液。其他糖鏈抗原如CAl25、CAl9一9、CA50等也有一定價(jià)值。

　　2)細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21)：CYFRA2l是診斷間皮瘤的主要指標(biāo)之一。

　　CYFRA21升高而CEA降低，高度提示間皮瘤;單純CEA水平升高，或CYFRA21和CEA水平均升高，提示為惡性腫瘤胸腔積液，可以排除間皮瘤。

　　(5)細(xì)胞因子：結(jié)核性胸腔積液中自介素(IL-l、2、6、8、18)、γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(IFN)和表皮生長(zhǎng)因子(EGF)水平均高于惡性胸腔積液，有助于鑒別良惡性胸腔積液。

　　(6)免疫學(xué)檢查：結(jié)締組織病(類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡)所致胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4減少;系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸腔積液中狼瘡細(xì)胞檢出率高于血液，其胸腔積液中抗核抗體滴度可達(dá)l：160以上。

　　(7)染色體檢查：惡性胸腔積液細(xì)胞染色體以超二倍體以及多倍體為主，多數(shù)為非整倍體，同時(shí)伴有染色體結(jié)構(gòu)異常，如巨大染色體、線狀染色體和微小染色體等。

　　(8)病原學(xué)檢查：原因不明的滲出性胸腔積液和初步判定的感染性胸腔積液都應(yīng)涂片做革蘭染色和抗酸染色，并行細(xì)菌(需氧、厭氧)、分枝稈菌和真菌培養(yǎng)。懷疑真菌或者阿米巴感染的，可涂片行特殊染色。

　　3.血液學(xué)檢查 血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、血沉、免疫、蛋白電泳、甲狀腺功能、乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗體等。甲狀腺功能檢測(cè)有助于了解有無(wú)甲狀腺功能減退，甲狀腺功能減退是多漿膜腔積液的一個(gè)重要病因;寄生蟲(chóng)感染時(shí)，體內(nèi)多存其特異性抗體;懷疑類(lèi)風(fēng)濕或者狼瘡性胸腔積液時(shí)，檢測(cè)血清及胸腔積液抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(抗dsD一NA)和類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)很有意義。血清腫瘤標(biāo)記物(CEA、CAl25、CAl9-9、CA50和CY-FRA21)的升高對(duì)惡性腫瘤的診斷也有重要意義。

　　4.肺灌注掃描 肺栓塞也是引起胸腔積液的原因之一，因此對(duì)原因未明的胸腔積液患者，應(yīng)考慮到肺栓塞可能。肺灌注掃描是診斷肺栓塞較好的篩選試驗(yàn)。

　　5.侵入性檢查

　　(1)經(jīng)皮胸膜活檢：經(jīng)皮胸膜活檢是一種實(shí)用安全的診斷方法，臨床應(yīng)用較普遍，對(duì)原因不明的胸腔積液是一種具有特異性的檢查手段。適應(yīng)證：原因不明的滲出性胸腔積液或疑有胸膜腫瘤者。胸膜較彌漫性病變時(shí)，活檢組織病理證實(shí)的陽(yáng)性率較高，可以幫助確定診斷，但如為局限性胸膜炎病變，常不易取到陽(yáng)性標(biāo)本。禁忌證：①出凝血機(jī)制障礙者(包括使用抗凝治療者);②精神疾患或不合作的患者;④重度心肺功能不全或極度衰竭者;④局部皮膚感染者，應(yīng)避開(kāi)該部位，否則不宜活檢;⑤胸腔已有感染者。因可引起感染擴(kuò)散，故不宜進(jìn)行。該項(xiàng)檢查一般無(wú)并發(fā)癥，偶見(jiàn)并發(fā)癥有：①氣胸;②胸膜反應(yīng);③出血;④胸壁血腫;⑤繼發(fā)感染等。

　　(2)經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢;經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢診斷胸膜疾病具有較高的準(zhǔn)確性。胸腔鏡可觀察到絕大部分胸膜腔，觀察病灶形態(tài)特征、分布范圍以及鄰近器官累及情況，且能在直視下對(duì)可疑部位多處活檢，對(duì)胸膜的炎癥、腫瘤和反復(fù)發(fā)作的氣胸、血胸等疾病的病因診斷有重要價(jià)值，并且手術(shù)切口小.操作簡(jiǎn)便，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢的禁忌證：①胸膜廣泛粘連者;②臟層和壁層胸膜融合者;③出凝血機(jī)制障礙者;④?chē)?yán)重心肺功能不全者;⑤嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或血管畸形者;⑥胸內(nèi)囊蟲(chóng)病;⑦劇烈咳嗽或極度衰竭者;⑧急性胸腔感染者。常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、發(fā)熱、出血、皮下氣腫、胸腔出血、空氣栓塞、心律紊亂等，發(fā)生率為0.5%～3%。

　　(3)纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于原因不明胸腔積液可做纖維支氣管鏡檢查。適應(yīng)證：①胸部X線、CT顯示有明顯的肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)者;②合并有咯血者;③經(jīng)胸液細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜活檢仍不能確定診斷者。禁忌證：①肺功能?chē)?yán)重?fù)p害。重度低氧血癥者;②嚴(yán)重心功能不全、高血壓、心絞痛或心律失常者;③病情危重，極度衰竭者;④主動(dòng)脈瘤患者;⑤出凝血機(jī)制障礙者;⑥大量咯血未控制者。

　　(4)開(kāi)胸胸膜活檢：胸胸膜活檢或小切口開(kāi)胸取胸膜組織活檢。前者可在直視下有選擇地取樣，陽(yáng)性率高，特異性和敏感性均高于其他檢查方法，且可根據(jù)病人情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐饪铺幚?，但?chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;后者創(chuàng)傷相對(duì)較小。

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