作者：胡正芳，劉魁，周夢(mèng)，姜錫能，馮亞玲，余志誠(chéng)，李宇浩，陳松華，吳倩，王偉，C. Robert Horsburgh，陳彬，胡崇高，Leonardo Martinez

第一作者及單位：胡正芳，蘭溪市疾控中心；劉魁，浙江省疾病預(yù)防控制中心；周夢(mèng)，浙江大學(xué)；姜錫能，蘭溪市疾控中心

通信作者及單位：陳彬和胡崇高，浙江省疾病預(yù)防控制中心

Mass tuberculosis screening among the elderly: A population-based study in a well-confined rural county in eastern China.

Hu Z, Liu K, Zhou M, Jiang X, Feng Y, Yu Z, Li Y, Chen S, Wu Q, Wang W, Horsburgh CR, Zhang Y, Zhou L, Chen B, Hu C, Martinez L.

Clin Infect Dis，2023 Jul 28:ciad438. 

doi: 10.1093/cid/ciad438. Online ahead of print.

PMID: 37506258.

近日，Clinical Infectious Diseases 雜志發(fā)表了浙江省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制所PI團(tuán)隊(duì)聯(lián)合蘭溪市疾控中心的一項(xiàng)老年人群肺結(jié)核主動(dòng)篩查研究 （Mass Tuberculosis Screening Among the Elderly: A Population-Based Study in a Well-Confined Rural County in Eastern China）（圖1）。研究指出，在老年人群中開(kāi)展基于胸片的主動(dòng)篩查能提高無(wú)癥狀結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的關(guān)口前移；此外，在老年人群中開(kāi)展主動(dòng)篩查能為醫(yī)療保障不足人群提供更多的活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)，從而提高醫(yī)療的公平性。下一步需要在當(dāng)?shù)亻_(kāi)展多輪篩查，以評(píng)估這一人群的總體結(jié)核病發(fā)病率的變化以及對(duì)全人群結(jié)核病疫情的影響。

1、研究背景

結(jié)核病是在全球?qū)е滤劳龌颊邤?shù)最多的細(xì)菌性傳染病之一。2020年之前，結(jié)核病的病原學(xué)檢出率較低，約為66%；近年來(lái)隨著新型冠狀病毒感染（簡(jiǎn)稱“新冠”）流行，導(dǎo)致結(jié)核病報(bào)告數(shù)大幅減少。這些因素嚴(yán)重影響了2035終止結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)，應(yīng)通過(guò)大規(guī)模篩查活動(dòng)來(lái)提高活動(dòng)性結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)。在中國(guó)，大多數(shù)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)是通過(guò)被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。越來(lái)越多的研究也表明，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（包括HIV患者和密接者）的篩查是十分有必要的。近期在越南開(kāi)展的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)一般人群進(jìn)行多輪大規(guī)模結(jié)核病篩查能降低社區(qū)的整體結(jié)核病患病率。但是針對(duì)大規(guī)模結(jié)核病篩查的效益仍存在一些疑問(wèn)，例如哪種患病率閾值下進(jìn)行的大規(guī)模篩查能實(shí)現(xiàn)較高的成本效益。此外，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群例如老年人的結(jié)核病篩查的有效性也尚未經(jīng)過(guò)探索。雖然在理論上，大規(guī)模篩查有可能提升健康公平性，但尚無(wú)證據(jù)支持這一假設(shè)。因此，我們?cè)诮鹑A蘭溪市對(duì)老年人實(shí)施了一項(xiàng)大規(guī)模結(jié)核病篩查，包括對(duì)所有個(gè)體進(jìn)行體檢和胸片檢查。我們的目的是評(píng)估大規(guī)模篩查的實(shí)際效益，以及其是否比被動(dòng)發(fā)現(xiàn)模式更容易在健康保障有限的人群中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者。

2、研究設(shè)計(jì)

我們?cè)谡憬√m溪市老年人群（>60歲）中開(kāi)展了大規(guī)模結(jié)核病篩查干預(yù)。對(duì)所有參與者都進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)卷調(diào)查、體檢和胸部X光檢查。對(duì)胸片異常的患者進(jìn)行CT、痰涂片、痰培養(yǎng)或Xpert系統(tǒng)檢測(cè)。我們比較了參加人群篩查在各個(gè)亞組之間的差異，同時(shí)通過(guò)大規(guī)模篩查和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式獲得結(jié)核病患者在結(jié)核病診斷前存在的癥狀及其持續(xù)時(shí)間，以及確診后的痰涂片等級(jí)差異。最后，我們還評(píng)估了在大規(guī)模篩查和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)模式下，診斷為結(jié)核病的參與者是否有流行病學(xué)特征上的差異，包括不同的醫(yī)療保健條件的區(qū)別（以醫(yī)療保險(xiǎn)狀況來(lái)衡量）。

3、研究結(jié)果

1. 2021年蘭溪市共有49 339人參與了大規(guī)模篩查干預(yù)，篩查覆蓋率達(dá)到該縣全部老年人口的32.2%。在所有老年人口中，女性、有糖尿病病史的人口更有可能參與此次大規(guī)模篩查干預(yù)，而既往存在結(jié)核病病史的人則不太可能參與。在接受篩查的參與者中，43%和46%的參與者年齡分別為60～69歲和70～80歲。54%的參與者為女性，且大多數(shù)為農(nóng)民。

2.599例篩查者胸片提示疑似肺結(jié)核，其中588例（98%）轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，結(jié)果顯示有115例確診為結(jié)核病，篩查患病率為233/100 000（95%CI：194～279）。其中，78例涂片陽(yáng)性（68%）、7例（6%）涂陰培陽(yáng)、30例（26%）細(xì)菌學(xué)陰性。篩查發(fā)現(xiàn)的患者中50%的結(jié)核病患者沒(méi)有任何癥狀（57例），在有癥狀的結(jié)核病患者中（58例），30例（52%）有慢性咳嗽（>14 d），28例咳痰（48%）、3例（5%）咯血、3例（5%）發(fā)熱、2例（3%）有疲勞。其他與結(jié)核病相關(guān)的癥狀，如胸痛、厭食癥、體質(zhì)量減輕和盜汗均未被觀察到。

3.檢測(cè)到1例結(jié)核病患者的總NNS為430例（95%CI：357～526）。其中，男性和BMI＜18.5的參與者的結(jié)核病患病率要高得多。人群篩查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者被診斷出來(lái)的概率幾乎是非糖尿病患者的2倍。

4.患病率與報(bào)告發(fā)病率的比率為1.44（95%CI：1.14～1.83）。在糖尿病患者中，結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率與結(jié)核病流行率相似（患病率/報(bào)告發(fā)病率=1.04（95%CI：0.59～1.84）。通過(guò)大規(guī)模篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者在診斷前的癥狀持續(xù)時(shí)間明顯短于被動(dòng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。此外，與被動(dòng)檢測(cè)相比，通過(guò)大規(guī)模篩查診斷在吸煙人群或糖尿病人群中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病更為常見(jiàn)；大規(guī)模篩查更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不完善人群中的結(jié)核病患者。

4、研究意義及展望

在中國(guó)和其他東南亞國(guó)家，老年人是結(jié)核病流行的關(guān)鍵人群，但很少有研究評(píng)估結(jié)核病干預(yù)在這一人群中的效果。我們?cè)诮鹑A蘭溪市對(duì)超過(guò)30%的老年人進(jìn)行肺結(jié)核篩查干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患病率超過(guò)200/100 000，比被動(dòng)發(fā)現(xiàn)高44%。重要的是，大規(guī)模篩查更有可能發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生可及性低、醫(yī)保有限人群中的結(jié)核病患者。本次大規(guī)模篩查發(fā)現(xiàn)有近一半的老年結(jié)核病患者為無(wú)癥狀，這在一定程度上彌補(bǔ)了被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的不足。下一步需要通過(guò)多輪大規(guī)模篩查，以評(píng)估這一人群結(jié)核病流行率的變化趨勢(shì)。

注：除非特別聲明，本公眾號(hào)刊登的所有文章不代表《中國(guó)防癆雜志》期刊社觀點(diǎn)。

供稿：劉   魁

編輯：孟   莉

審校：范永德

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