原文標(biāo)題：【臨床進(jìn)展】擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時間的研究進(jìn)展

擇期手術(shù)前禁食禁飲是為了減少胃內(nèi)容物的容量和酸度，預(yù)防麻醉期間的嘔吐和誤吸。目前，我國教科書仍沿用傳統(tǒng)觀點(diǎn)：成年擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食8~12h、禁飲4h。但近年來臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)前實(shí)際禁食時間>10h、禁飲時間>6h會導(dǎo)致患者發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)。因此，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA)和快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)分別在1999年和2012年修訂了術(shù)前禁食指南，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，尤其是透明液體的禁飲時間。我國部分醫(yī)療單位也嘗試將新的禁食方案付諸實(shí)踐，但臨床應(yīng)用現(xiàn)狀并不容樂觀。本文就近年來國內(nèi)外術(shù)前禁食禁飲研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1.術(shù)前禁食禁飲的歷史溯源

1946年，Mendelson報道，麻醉期間誤吸液量>0.4ml/kg、pH值<2.5的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率升高。因此，臨床上開始提倡午夜禁食禁飲，以確保麻醉安全，這個概念也一直延伸到擇期手術(shù)。

目前認(rèn)為麻醉期間發(fā)生反流、誤吸的主要原因是麻醉后賁門括約肌松弛，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，此種情況更易發(fā)生于急診、孕婦、胃腸道梗阻等患者。隨著麻醉技術(shù)的不斷提高，臨床上誤吸綜合征已極少發(fā)生。Morow報道，Scandinavian教學(xué)醫(yī)院麻醉誤吸發(fā)生率為（0.7-4.7)/萬；Norwegian醫(yī)院為2.5/萬；MayoClinic成人和兒童的麻醉誤吸率較為接近，成人3.1/萬、兒童3.8/萬。

現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，攝人Ih后約95%已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，一般為4-6h；脂肪類食物胃排空最慢。這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時間，尤其是縮短透明液體的禁飲時間提供了生理學(xué)依據(jù)。

2.長時間禁食禁飲對機(jī)體的影響

曹路英等調(diào)查了我國骨科擇期手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前實(shí)際禁食時間為12~20h、禁飲為4-10h，明顯長于傳統(tǒng)規(guī)定時間。而接臺手術(shù)患者的現(xiàn)狀更不容樂觀，梁淑玲發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁食時間為14-16h，最長為21h；禁飲時間則更長，為12-14h，最長為1%。

機(jī)體在禁食禁飲狀態(tài)下血糖下降，導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。長時間禁食禁飲促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補(bǔ)充血糖。體內(nèi)脂肪分解增加，成為機(jī)體最主要的能量來源。因此，在禁食的早期，如能及時補(bǔ)充葡萄糖，可明顯減少蛋白質(zhì)的異生，節(jié)省蛋白質(zhì)；而且，補(bǔ)充葡萄糖還可以防止脂肪分解產(chǎn)生酮癥，降低酸中毒的發(fā)生率。

對機(jī)體而言，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗。在不復(fù)雜的擇期腹部手術(shù)后約持續(xù)2周，尤其在術(shù)后第1~2天表現(xiàn)較為強(qiáng)烈，與手術(shù)的強(qiáng)度直接相關(guān)，甚至也發(fā)生在小手術(shù)患者。而且，術(shù)前長時間禁食禁飲可進(jìn)一步促使術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機(jī)體抗感染的能力。因此，在長時間禁食禁飲的應(yīng)激狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，易出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂、發(fā)生虛脫甚至休克。長時間禁食禁飲是否適合所有的手術(shù)患者已遭到越來越多的質(zhì)疑。

3.縮短禁食禁飲時間的研究探索

為了不增加麻醉的風(fēng)險，患者又可以在舒適狀態(tài)下接受手術(shù)治療，尋找合理的禁食禁飲時間，國內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了大量的臨床研究。Dalal等通過臨床實(shí)踐證實(shí)，胃內(nèi)容物的量^pH值與禁食時間長短之間并沒有特別緊密的關(guān)系，給患者術(shù)前2h口服150ml的水，麻醉插管后發(fā)現(xiàn)，飲水組胃液量[(5.5±3.7)ml]比半夜禁食組[(17.1±8.2)ml]更少，兩組胃液的pH值類似。因此，長時間禁食并不會增加胃液的pH值，而飲水既能稀釋胃酸，又能刺激胃排空。徐海英等將術(shù)前口服糖水的量增加至300ml，與對照組相比，也未增加術(shù)中誤吸的發(fā)生率。由于長時間禁食禁飲會引起血液的濃等？將手術(shù)患者術(shù)前禁飲時間由傳統(tǒng)的4h縮短至2h，并減少使用瀉藥，明顯減少了患者在手術(shù)開始時身體總水分的丟失。一項(xiàng)包括38個隨機(jī)對照試驗(yàn)的rneta分析也顯示，與傳統(tǒng)的半夜禁食相比較，沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險。

為了使患者在手術(shù)前處于良好的機(jī)能狀態(tài)，Yagmurdur等在縮短禁食禁飲時間的基礎(chǔ)上，術(shù)前給患者口服葡萄糖或含碳水化合物的飲料，明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動脈壓的穩(wěn)定，增加了血糖和胰島素的濃度。國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在改善患者術(shù)前代謝方面也進(jìn)行了較多研究，得出了類似的結(jié)論。因?yàn)樘妓衔镲嬃系哪芰款愃苹旌仙攀车乃?，可以使患者在?jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷前儲備一定的能量，促進(jìn)內(nèi)源性胰島素的釋放，減輕了術(shù)后胰島素抵抗。

Perrone等嘗試術(shù)前給患者補(bǔ)充乳清蛋白，不僅有效地降低了C反應(yīng)蛋白、C反應(yīng)蛋白/白蛋白的值，也減輕了術(shù)后急性期反應(yīng)和胰島素抵抗，有效地幫助控制了血糖。當(dāng)血糖控制后，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低研究人員不斷探索術(shù)前可給予的透明液體，新的方案還包括氨基酸類（谷氨酰胺)或肽類（大豆肽類）。Henriksen等研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物組（12.5g/100ml碳水化合物飲料）和碳水化合物加肽類組（12.5g/100ml碳水化合物加3.5g/100ml水解大豆蛋白）在胃排空時間上無差異。Lobo等將谷氨酰胺和碳水化合物加人300-400ml的水中，基于胃排空時間，健康志愿者飲用此混合液體3h后，胃內(nèi)容物狀態(tài)可恢復(fù)至初始基線水平。

當(dāng)然，大部分的臨床研究還是基于擇期、無嚴(yán)重器官功能障礙的患者，他們在麻醉期間反流、誤吸的風(fēng)險并不高。馮麗等[35]還將研究范圍擴(kuò)展到了65歲以上的老年患者，術(shù)前2h給予口服糖水或圍手術(shù)期給予二甲雙胍，發(fā)現(xiàn)能降低老年患者腹部手術(shù)后胰島素抵抗，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低。

大量臨床實(shí)踐證明，縮短術(shù)前禁食禁飲時間本質(zhì)地改善了手術(shù)患者的臨床結(jié)局，并發(fā)癥減少了大約50%，術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間也相應(yīng)減少。

4.術(shù)前禁食新指南

基于隨機(jī)對照研究和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短透明液體的攝入時間，讓患者在舒適而又不增加麻醉風(fēng)險的狀態(tài)下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進(jìn)正常飲食。

2012年，快速康復(fù)外科(ERAS)指南也公布，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6h、禁透明液體2h，非糖尿病患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體都是循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈推薦等級。

2013年關(guān)于3種手術(shù)(結(jié)腸切除術(shù)、直腸/骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)）圍手術(shù)期新指南也指出，幾種傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，例如：手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都不支持，甚至是強(qiáng)烈反對使用。

新的禁食方案適用于大多數(shù)擇期手術(shù)患者，但是對于急診手術(shù)患者仍建議術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲。重要的是，擇期手術(shù)前禁食固體食物6~8h是強(qiáng)制性的，而且，飲用碳水化合物的時間極限是術(shù)前2h?；颊呷绻腥魏挝改c活動紊亂，例如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流、病態(tài)肥胖癥等，都是新指南的禁忌證，術(shù)前仍需常規(guī)禁食禁飲。

5.展望

盡管大量證據(jù)顯示，縮短術(shù)前禁食禁飲時間是安全有益的。但是，由于國內(nèi)還暫無權(quán)威的指南，大部分醫(yī)院臨床實(shí)際應(yīng)用還基本執(zhí)行傳統(tǒng)的禁食方法，甚至更長。我們?nèi)匀恍枰凶銐虻难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是多中心大樣本的研究，來支持新的術(shù)前禁食方案，并制訂出適合中國國情的新的術(shù)前禁食指南。術(shù)前禁食的代謝性基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐都有待于與國際接軌，特別是對于一些特殊人群，如糖尿病[18]等代謝性疾病、老年人、小兒、ASAin-iv的患者仍需要臨床進(jìn)一步探索更好的禁食方案。

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