子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，結(jié)合患者 的年齡及生育要求，尤其是多發(fā)子宮肌瘤，常采用 全子宮切除的手術(shù)方式。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)盆 腔包塊，該包塊可有多種病變類型，其診斷和治療 難度明顯大于初次發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊。該包塊類型 多為卵巢、輸卵管疾病或盆腔炎性疾病，本文報(bào)道 子宮肌瘤全子宮切除術(shù)后再發(fā)圓韌帶肌瘤1例。 為擴(kuò)展診斷思路，并結(jié)合本例的診治過(guò)程對(duì)既往 盆腔手術(shù)史造成再次手術(shù)困難進(jìn)行思考及總結(jié)。

1 病歷摘要

患者60歲，因“全子宮切除術(shù)后10年，發(fā)現(xiàn)盆 腔腫物5個(gè)月”于2018年1月8日入院。患者10年 前因“多發(fā)子宮肌瘤”于外院開腹行全子宮切除 術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好，未定期復(fù)查。5個(gè)月前體檢超聲 提示：右附件區(qū)腫物，直徑約5cm，為求治療來(lái)筆者 所在醫(yī)院，復(fù)查超聲提示：殘端未見明顯異常；左 附件區(qū)低回聲，范圍6.4cm×3.7cm×3.4cm，右附件 區(qū)可見偏囊性回聲，范圍4.1cm×3.1cm×3.8cm，內(nèi) 見密集細(xì)點(diǎn)狀回聲（見圖1）。腫瘤標(biāo)志物3項(xiàng) （CEA、CA125、CA19-9）正常。既往：33年前行剖 宮產(chǎn)術(shù)，高血壓病史16年，糖尿病病史15年，口服 藥物控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)。入院查體：陰 道通暢，殘端愈合好，右側(cè)附件區(qū)可觸及直徑約 5cm偏囊性包塊，活動(dòng)差、無(wú)壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸 及明顯包塊。入院診斷：右附件區(qū)腫物：右側(cè)輸卵管積水？右卵巢囊腫？左附件區(qū)低回聲待查：卵 巢腫瘤？子宮肌瘤？高血壓3級(jí)， 2型糖尿病，全子 宮切除術(shù)史，剖宮產(chǎn)術(shù)史。于2018年1月10日行 腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：大網(wǎng)膜、腸管與前腹壁及 兩側(cè)盆壁廣泛粘連，完全遮擋盆腔，仔細(xì)分離粘連 暴露盆腔，見子宮缺如，右側(cè)卵巢囊腫，直徑約 5cm，右側(cè)輸卵管與卵巢粘連，外觀未見明顯異 常。左側(cè)卵巢萎縮，部分與左側(cè)輸卵管粘連融合， 并粘連于左側(cè)盆壁。陰道殘端部位被腸管及大網(wǎng) 膜粘連包裹，分離粘連后于左側(cè)圓韌帶殘端與陰 道殘端左側(cè)緣間側(cè)盆壁處見一略突起結(jié)節(jié)，直徑 約8cm，質(zhì)硬?？紤]為左側(cè)圓韌帶殘端肌瘤，分離 包塊時(shí)見該處圓韌帶殘端長(zhǎng)約2.5cm，該肌瘤結(jié)節(jié) 由3枚肌瘤結(jié)節(jié)融合而成（見圖2）。切除雙側(cè)附件 及該處質(zhì)硬包塊、殘余圓韌帶組織（見圖3）。剖開 圓韌帶肌瘤結(jié)節(jié)，切面可見漩渦狀結(jié)構(gòu)?；颊咝g(shù) 后恢復(fù)好，術(shù)后病理提示：（圓韌帶）平滑肌瘤； （右）卵巢單純性囊腫，輸卵管未見明顯病變； （左） 卵巢及輸卵管粘連，可見粘連帶樣結(jié)構(gòu)（見圖4）。

2 討論

全子宮切除術(shù)是治療婦科良性子宮疾病的一 種常見術(shù)式，根據(jù)患者的年齡及疾病情況，術(shù)中保 留單側(cè)或雙側(cè)附件。子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔包塊 并不少見，且多種多樣，可有盆腔包裹性積液、輸 卵管卵巢囊腫、卵巢或輸卵管腫瘤、殘余卵巢綜合 征、殘端癌等，其中炎性包塊及卵巢腫瘤較多 見［1-2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，國(guó)內(nèi)外時(shí) 有腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后繼發(fā)腹膜播散性平滑 肌瘤的報(bào)道，多由于術(shù)中對(duì)瘤體的分割致肌瘤碎 屑播散種植導(dǎo)致［3-4］。因此，有學(xué)者提出，腹腔鏡下 子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)陰道后壁中段切口取出標(biāo)本可 減少瘤體分隔取出造成的肌瘤播散［5］。文獻(xiàn)中也 有開腹全子宮及雙附件切除術(shù)后多年陰道殘端出 現(xiàn)平滑肌瘤的報(bào)道［6］。另有1例因子宮肌瘤行經(jīng)全子宮切除術(shù)后多年陰道殘端平滑肌瘤反復(fù)復(fù) 發(fā)的報(bào)道，其中第2次復(fù)發(fā)是在雙側(cè)附件切除術(shù)后 體內(nèi)雌激素水平低下的環(huán)境中出現(xiàn)的，因此，認(rèn)為 和雌激素關(guān)系并不強(qiáng)，而是“復(fù)發(fā)的良性轉(zhuǎn)移性平 滑肌瘤” ［7］。與通常認(rèn)為的“良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤” 不同，后者多指在遠(yuǎn)離盆腔的部位出現(xiàn)平滑肌瘤， 如常見出現(xiàn)于肺，多數(shù)病例發(fā)生于子宮手術(shù)治療 平滑肌瘤之后［8］。其具體機(jī)制不詳，有學(xué)者認(rèn)為與 全子宮及雙附件切除術(shù)后雌激素的應(yīng)用有關(guān)［9］。 也有學(xué)者認(rèn)為可能是通過(guò)血行或淋巴途徑播散， 或是局部平滑肌組織增殖導(dǎo)致［10-11］。 盆腔韌帶肌瘤較為罕見［12］。該類型肌瘤主要 是由于韌帶中的平滑肌組織增生或漿膜下肌瘤突 入韌帶而致，全子宮切除術(shù)后盆腔包塊來(lái)源于韌 帶殘端報(bào)道較少。丁勇利等［13］曾報(bào)道包塊為宮骶 韌帶肌瘤1例。Kyriakopoulos等［7］的文章未指明復(fù) 發(fā)的陰道殘端肌瘤是否來(lái)源于宮骶韌帶或主韌帶 等部位，不同肌瘤來(lái)源可能提示有不同的發(fā)病機(jī) 制，仍需進(jìn)一步研究。本例患者既往因多發(fā)子宮 肌瘤行全子宮切除術(shù)，本次手術(shù)中見該肌瘤結(jié)節(jié) 來(lái)源于左側(cè)圓韌帶殘端，術(shù)后病理提示平滑肌瘤， 考慮為左側(cè)圓韌帶內(nèi)平滑肌組織增生所致。 全子宮切除術(shù)后盆腔包塊的診斷難度大于初 次發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊，主要診斷方法為經(jīng)腹或經(jīng)陰 道超聲檢查，其無(wú)創(chuàng)并且準(zhǔn)確定位［14］。我們所報(bào) 道的該患者，因圓韌帶肌瘤結(jié)節(jié)位于側(cè)腹膜后左 側(cè)圓韌帶殘端處，未壓迫其他組織器官，故患者無(wú) 自覺(jué)癥狀，查體未觸及該包塊，僅在體檢時(shí)超聲發(fā) 現(xiàn)。但超聲的準(zhǔn)確性與超聲醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)有 很大相關(guān)性。本例患者術(shù)前曾行多次超聲檢查， 部分超聲未提示該包塊，僅提示右附件區(qū)包塊（術(shù) 中證實(shí)為右卵巢囊腫），部分超聲提示為雙附件區(qū) 包塊，陰道殘端處未見明顯異常；僅術(shù)前最后一次 超聲提示陰道殘端左側(cè)低回聲包塊，結(jié)合超聲影 像考慮為子宮肌瘤可能。術(shù)前需要結(jié)合患者病 史、查體、腫瘤標(biāo)志物，必要時(shí)行盆腔CT或MRI等 輔助檢查來(lái)初步診斷。但全子宮切除術(shù)后盆腔包 塊診斷困難，最終明確診斷仍需手術(shù)中所見及術(shù) 后病理結(jié)果。 全子宮切除術(shù)后盆腔包塊，術(shù)前完善檢查，初 步判斷腫物良惡性質(zhì)后，即使考慮良性，為避免延 誤病情，仍需手術(shù)治療，最終診斷仍需根據(jù)術(shù)后石 蠟病理。因此，手術(shù)治療仍是最可靠的治療方案。但是全子宮切除術(shù)后需考慮存在盆腔廣泛粘 連、盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生變異、腸管或膀胱輸尿管與周圍 粘連致密。腹腔鏡手術(shù)損傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后 恢復(fù)快，但該類患者腹腔鏡手術(shù)難度較大，術(shù)者需 有良好的腹腔鏡下粘連分解的能力，良好的異常 解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)能力。術(shù)前充分了解前次手術(shù)過(guò) 程，充分腸道準(zhǔn)備，大便要求為稀水便，術(shù)前備血， 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，備開腹手術(shù)器械；如輸尿管被壓 迫，術(shù)前可放置輸尿管支架；如可疑惡性者術(shù)前聯(lián) 系冰凍病理檢查。任何手術(shù)都需要良好的溝通， 因此，術(shù)前應(yīng)充分向患者及家屬講明病情。本例 患者術(shù)中也證實(shí)存在嚴(yán)重的盆腔腸管、膀胱的廣 泛粘連，且該圓韌帶肌瘤結(jié)節(jié)位于左側(cè)陰道殘端， 側(cè)腹膜后，緊貼輸尿管和膀胱，術(shù)中需仔細(xì)分離粘 連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，辨別輸尿管走行后打開側(cè)腹膜 施行手術(shù)，避免損傷輸尿管及膀胱。術(shù)中見該側(cè) 殘余圓韌帶較長(zhǎng)，應(yīng)同時(shí)切除盆腔可見之殘余圓 韌帶組織。由于準(zhǔn)備充分，手術(shù)仔細(xì)，過(guò)程順利， 術(shù)后給予抗炎治療后患者恢復(fù)良好。 綜上，全子宮切除術(shù)后盆腔包塊種類多樣，診 斷及處理相當(dāng)困難。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，最好 能閱讀既往手術(shù)記錄，應(yīng)充分利用輔助檢查手段， 做出初步診斷并制定治療方案。這種手術(shù)后的再 次手術(shù)難度明顯提高，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分，請(qǐng)手術(shù)經(jīng) 驗(yàn)豐富的醫(yī)師主持手術(shù)，避免不必要的副損傷。 因患者多數(shù)年齡較大，如存在合并癥應(yīng)積極治 療。如不排除包塊有惡性可能，必要時(shí)術(shù)中行冰 凍病理檢查。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。

參考文獻(xiàn)略。

原始出處：

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