檢索、評價(jià)和整合成人腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻腸管堵管預(yù)防及處理的最佳證據(jù)，為臨床提供參考。方法系統(tǒng)檢索指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫、營養(yǎng)協(xié)會網(wǎng)站中關(guān)于成人鼻腸管堵管預(yù)防與處理的所有中、英文證據(jù)，包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐以及隨機(jī)對照研究。檢索時限為建庫至2022年5月21日。結(jié)果共納入19篇文獻(xiàn)，提取了33條證據(jù)，包括成立多學(xué)科堵管防控小組，鼻腸管選擇及留置，營養(yǎng)制劑種類、溫度及泵入速度，沖管時機(jī)、溶液、工具及技巧，給藥原則及方法，無菌原則，營養(yǎng)泵管理及堵管后處理8個方面。結(jié)論：成人腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻腸管堵管預(yù)防及處理的最佳證據(jù)，可為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員鼻腸管堵管預(yù)防及處理措施提供循證依據(jù)。

經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全、符合患者生理特點(diǎn)的營養(yǎng)支持手段，但鼻腸管管徑較細(xì)、營養(yǎng)制劑較為黏稠、管道沖洗不充分等均可能導(dǎo)致鼻腸管堵管。既往研究顯示：鼻腸管患者堵管率為4.0%～8.0%和3.0%～20.9%。鼻腸管堵管是導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔管的重要原因。拔管后管路重置不僅給患者帶來不必要的痛苦，也增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此采取有效前饋控制方案預(yù)防鼻腸管堵管至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外有關(guān)鼻腸管堵管預(yù)防及處理的研究逐漸增多，相關(guān)證據(jù)也逐漸豐富，但不同研究推薦的實(shí)施方案與操作技術(shù)差異較大，且多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，其科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究通過循證的方法，總結(jié)成人腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻腸管堵管預(yù)防及處理（以下簡稱“成人鼻腸管堵管”）的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂科學(xué)、規(guī)范的鼻腸管堵管預(yù)防及處理措施提供循證依據(jù)。

納入文獻(xiàn)的一般特征共檢索到319篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重、初篩及質(zhì)量評價(jià)后最終納入19篇文獻(xiàn)，其中3篇指南、6篇共識、7篇證據(jù)總結(jié)、1篇最佳實(shí)踐、2篇RCT。納入文獻(xiàn)的一般特征見表１。

證據(jù)總結(jié)經(jīng)過證據(jù)提取與整合，從成立多學(xué)科堵管防控小組，鼻腸管選擇及留置，營養(yǎng)制劑種類、溫度及泵入速度，沖管時機(jī)、溶液、工具及技巧，給藥原則及方法，無菌原則，營養(yǎng)泵管理及堵管后處理 8個方面匯總出33條證據(jù)。

成立多學(xué)科堵管防控小組

CHENGLIDUOXUEKEDUGUANFANGKONGXIAOZU

1．成立包括醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師和護(hù)士在內(nèi)的多學(xué)科鼻腸管堵管防控小組，對鼻腸管管理、維護(hù)、用藥進(jìn)行臨床決策  證據(jù)等級１推薦級別 A

2．護(hù)理管理者應(yīng)制訂鼻腸管堵管預(yù)防及處理方案并定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核 證據(jù)等級5 推薦級別 A

3．護(hù)理人員可使用鼻腸管堵塞預(yù)防執(zhí)行單，記錄鼻腸管堵塞預(yù)防措施的具體執(zhí)行情況  證據(jù)等級１推薦級別B

鼻腸管選擇及留置

4．在保證患者舒適的前提下，推薦選擇內(nèi)徑更寬的鼻腸管，導(dǎo)管內(nèi)徑尺寸用法式（ Fr ）單位表示，推薦選擇的鼻腸管內(nèi)徑為 8-12Fr 證據(jù)等級5推薦級別A

5．推薦使用聚氨酯材質(zhì)的鼻腸管 證據(jù)等級5推薦級別A

6．鼻腸管留置時長為4～6周，置管前評估患者置管時長可能在4～6周以上時，考慮留置經(jīng)皮造瘺營養(yǎng)管 證據(jù)等級1推薦級別A

營養(yǎng)制劑種類、溫度及泵入速度

7．推薦使用標(biāo)準(zhǔn)配方的商業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑  證據(jù)等級5推薦級別A

8．營養(yǎng)制劑溫度需維持在37℃～40℃。持續(xù)輸注營養(yǎng)液時，可使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液器專用加溫器 證據(jù)等級5推薦級別B

9．對于連續(xù)性經(jīng)泵輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)，起始泵入速度為 20～50ml/h。使用規(guī)范的評估工具動態(tài)評估患者腸道耐受性，在患者腸道耐受的情況下，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)速度，保持在40ml/h及以上 證據(jù)等級1推薦級別A

沖管時機(jī)、溶液、工具及沖管技巧

10．對于一次性投喂或間歇性重力滴注的患者，每次喂養(yǎng)前、后使用30ml的溶液沖管，對于連續(xù)性經(jīng)泵輸注的患者，每4h定時使用30ml的溶液沖管 證據(jù)等級2推薦級別A

11．給藥前、兩種藥物之間及給藥后至少使用 30ml 溶液進(jìn)行沖管，避免藥物與營養(yǎng)制劑發(fā)生反應(yīng)造成制劑凝結(jié) 證據(jù)等級1推薦級別A

12．腸內(nèi)營養(yǎng)中斷及導(dǎo)管夾閉時間超過24h使用 30ml溶液沖管 證據(jù)等級1推薦級別B

13．沖管液體的量需考慮患者是否有液體攝入限制等要求  證據(jù)等級5推薦級別A

14．使用溫開水、生理鹽水或滅菌水沖管 證據(jù)等級5推薦級別A

15．對于免疫功能低下或危重病人，建議使用滅菌水 證據(jù)等級3推薦級別A

16．不建議使用碳酸飲料或果汁等酸性液體沖管，酸性溶液可能與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的蛋白質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生沉淀從而加重堵管的發(fā)生 證據(jù)等級5推薦級別A

17．推薦使用的注射器規(guī)格為30ml ，避免小注射器產(chǎn)生過強(qiáng)的壓力造成鼻腸管破裂 證據(jù)等級5推薦級別B

18．采用脈沖式?jīng)_管，即“推 － 停 － 推 － 停”的手法 證據(jù)等級1推薦級別A

19．為減輕護(hù)理人員工作負(fù)荷，可考慮使用具有自動沖洗功能的腸內(nèi)營養(yǎng)泵 證據(jù)等級5推薦級別B

給藥原則及方法

20．給藥前醫(yī)師與藥師應(yīng)共同審核藥物 證據(jù)等級4 推薦級別A

21．給藥前護(hù)士要查看藥物使用的正確方法，對藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評估 證據(jù)等級5推薦級別A

22．建議首先給予液體藥物，黏稠液體藥物需稀釋，避免直接給予高滲透性、高黏稠度藥物。固體片劑、膠囊制劑應(yīng)充分研磨、溶解后給予 證據(jù)等級1推薦級別A

23．控釋片、緩釋片、腸溶藥、舌下含服等藥物不宜經(jīng)鼻腸管給予 證據(jù)等級5推薦級別A

24．有多種藥物時每種藥物應(yīng)分開使用，同時不能將藥物直接加入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中 證據(jù)等級5推薦級別A

25．應(yīng)避免將PＨ值≤５的液體藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑混合  證據(jù)等級5推薦級別B

26．機(jī)構(gòu)應(yīng)配備腸內(nèi)營養(yǎng)用藥禁忌清單 證據(jù)等級5推薦級別B

無菌原則

27．經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)、給藥、沖管等過程應(yīng)遵循無菌操作原則  證據(jù)等級5推薦級別A

28．定期校準(zhǔn)營養(yǎng)泵，以保證泵入速度的精確  證據(jù)等級5推薦級別B

29．定期檢查營養(yǎng)泵的報(bào)警功能，保證營養(yǎng)泵報(bào)警的準(zhǔn)確性與及時性 證據(jù)等級5推薦級別B

堵管后處理

30．一旦發(fā)生堵管，首先使用30～60ml的注射器將鼻腸管內(nèi)殘留的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑抽吸干凈，然后抽取溫開水正壓、負(fù)壓交替反復(fù)沖洗管道，不可暴力沖管。若疏通失敗，可以用溫開水在管道中浸泡20～30min后再次沖洗  證據(jù)等級5推薦級別A

31．若復(fù)通失敗，將溫開水替換成碳酸氫鈉胰酶溶液進(jìn)行沖洗 證據(jù)等級4推薦級別A

32．若復(fù)通仍失敗，可考慮使用精準(zhǔn)疏通裝置，帶有引導(dǎo)導(dǎo)絲的疏通導(dǎo)管，進(jìn)行堵管部位定點(diǎn)、精準(zhǔn)地脈沖式正壓沖洗，禁止直接插入導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管 證據(jù)等級1推薦級別B

33．確認(rèn)復(fù)通失敗后及時告知醫(yī)生，拔除鼻腸管，明確患者是否重新留置鼻腸管 證據(jù)等級5推薦級別A

最佳證據(jù)分析

證據(jù)1～3

強(qiáng)調(diào)了鼻腸管堵管的預(yù)防需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，醫(yī)生在鼻腸管的選擇及留置方面對鼻腸管堵管具有前饋預(yù)防意義，藥師對鼻腸管給藥的正確性具有重要指導(dǎo)作用，護(hù)士對鼻腸管維護(hù)的操作水平與堵管呈直接相關(guān)關(guān)系。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)引起重視，多角度對鼻腸管堵管實(shí)施有效預(yù)防策略，最大程度減少鼻腸管堵管的發(fā)生。

證據(jù)4～6

總結(jié)了鼻腸管材質(zhì)、管徑的選擇以及留置時長。聚氨酯屬于惰性親水型高分子材料，管壁薄，材質(zhì)柔軟，不易與其他物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)。管徑越大的鼻腸管排空腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所需的時間越短，與管壁粘附營養(yǎng)液的量越少，堵管的可能性越小。留置時長與管道堵塞呈正相關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員為患者留置鼻腸管前需結(jié)合患者的實(shí)際情況，選擇合適的鼻腸管，從源頭減少堵管的發(fā)生。

證據(jù)7～9

圍繞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇、溫度及泵入速度進(jìn)行闡述。商業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配方的營養(yǎng)制劑相比于勻漿膳成分明確、營養(yǎng)均衡、性質(zhì)穩(wěn)定，使用過程不易引起管道堵管。泵入速度較慢易導(dǎo)致黏稠的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑粘附于導(dǎo)管內(nèi)壁，使得管腔變窄從而造成管腔堵管。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及使用時應(yīng)著重考慮以上三方面內(nèi)容。

證據(jù)10～19

對鼻腸管沖管的時機(jī)、溶液、技巧、注射器的選擇等提出了具體的要求。由于目前關(guān)于鼻腸管沖管操作規(guī)范的高質(zhì)量研究少見報(bào)道，臨床實(shí)際工作中護(hù)理人員缺乏有關(guān)沖管的知識及循證意識，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)很有必要參考本文匯總的證據(jù)，對護(hù)理人員進(jìn)行沖管相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核，增加護(hù)理人員有關(guān)鼻腸管沖管的循證知識，提高護(hù)理人員沖管操作水平。

證據(jù)20～26

整合了鼻腸管給藥的原則及方法。有研究顯示鼻腸管給藥不規(guī)范是導(dǎo)致鼻腸管堵管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究總結(jié)了不同類型的藥物經(jīng)鼻腸管給予的正確方法及注意事項(xiàng)，為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)地為鼻腸管患者給藥提供證據(jù)。細(xì)菌污染是導(dǎo)致鼻腸管堵管的因素之一。因此，證據(jù)27強(qiáng)調(diào)了鼻腸管使用及維護(hù)的過程應(yīng)遵循無菌原則以最大程度降低堵管的發(fā)生。

證據(jù) 28～29

闡述了營養(yǎng)泵的管理內(nèi)容。營養(yǎng)泵的定期維護(hù)是保證腸內(nèi)營養(yǎng)制劑泵入速度準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，同時及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)泵報(bào)警對早期發(fā)現(xiàn)堵管并及時處理具有重要作用 。建議機(jī)構(gòu)將定期維護(hù)檢查營養(yǎng)泵納入鼻腸管堵管預(yù)防日常管理?xiàng)l例。

證據(jù)30～33

總結(jié)了鼻腸管堵管后的處理規(guī)范。鼻腸管堵管后及時準(zhǔn)確的處理是保證鼻腸管再通的重要前提，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握鼻腸管堵管后的處理措施。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將鼻腸管堵管后的處理規(guī)范納入業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及定期考核內(nèi)容，切實(shí)保證護(hù)理人員掌握堵管后的復(fù)通技術(shù)。

小結(jié)：本研究總結(jié)了33條鼻腸管堵管的預(yù)防及處理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了循證依據(jù)。下一步本研究團(tuán)隊(duì)將以循證轉(zhuǎn)化科研方法為指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)施環(huán)境、管理者決策、臨床情景等充分考慮每一條證據(jù)的可行性、適宜性，開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，以保障證據(jù)順利落地應(yīng)用于臨床。

文獻(xiàn)來源：韓夢丹,張媛,侯萃,劉社娟,閆明廣.成人腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻腸管堵管預(yù)防與處理最佳證據(jù)總結(jié)[J].軍事護(hù)理，2023,40（4）:88-92.

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